LOT 3a leaderboard

Komentář: Vykolejení u Mariánských Lázní není o vinících, jen o drážním myšlení

Vyprošťování nákladního vlaku po nehodě u Mariánských Lázní. Foto: HZS Karlovarského krajeVyprošťování nákladního vlaku po nehodě u Mariánských Lázní. Foto: HZS Karlovarského kraje

Je to jako číst detektivku: „Strojvedoucí projel trojnásobnou rychlostí.“ „Drážní zaměstnanci upozorňovali na rizika.“ „Správce kolejí důrazně odmítá nedostatky na

Je to jako číst detektivku: „Strojvedoucí projel trojnásobnou rychlostí.“ „Drážní zaměstnanci upozorňovali na rizika.“ „Správce kolejí důrazně odmítá nedostatky na své straně.“ Výsledek je pořád stejný: mnohamilionová škoda a přerušený provoz hlavní tratě na dlouhé týdny.

Na začátek jasně řekněme dvě věci: Mezi Chodovou Planou a Mariánskými Lázněmi jednoznačně pochybil strojvedoucí, který výrazně překročil povolenou rychlost; SŽDC zde skutečně postupovala podle svých pravidel a nedopustila se přešlapu proti předpisům. Přes to všechno zanechává nedělní nehoda pachuť něčeho, co by se na moderní železnici zkrátka nemělo stávat, a otevřela důležitou otázku drážní mentality, nad kterou bychom neměli mávnou rukou.

Vykolejení nákladního vlaku odhaluje jednu nešťastnou vlastnost železničního oboru v našich končinách: naprostý odpor k reflexi a přiznání jakýchkoli nedostatků. Podle toho vypadají instinktivní reakce všech stran prakticky po každé vlakové nehodě: rychle skočit do zákopu a ukázat, že to nebyla naše chyba. Myšlení českého člověka je historicky nastaveno tak pevně do režimu zločin a trest, že přirozeným reflexem je automaticky: „Hlavně ať to není na mě!“ Tento styl myšlení nepřipouští, že by se něco dalo dělat lépe, protože to by znamenalo, že to někdo kdysi nastavil nedokonale.

Přitom historie nedokonalých řešení je historií veškerého lidského snažení – lidský faktor je úplně stejně omylný při řízení lokomotivy, jako při řízení provozu nebo zavádění rychlostních provizorií na trati. Sám od sebe se nezlepší, můžeme mu jen pomáhat různými nástroji.

Zábradlí, zábrany a závory

Představte si, že se ze dne na den zbourá dálniční nadjezd. Silničáři cestu k němu nezahradí; pouze na začátek umístí standardní značku zákaz vjezdu. Je přeci povinností řidiče respektovat značení, takže žádné nebezpečí nehrozí. Právě jsme vytvořili řešení, které je současně legální a naprosto k ničemu.

Spoléháme totiž na lidskou schopnost stoprocentního vnímání situace, která neexistuje – natož tehdy, když po onom nadjezdu jezdíte pravidelně dvacet let a podlehnete rutině, selektivní slepotě. Na tu je lidská mysl extrémně náchylná. Chybu zjistíte až ve chvíli, kdy se s autem řítíte do díry, která tam ještě minulý týden nebyla. Oficiálně bude samozřejmě vaše vina, protože zákaz vjezdu tam byl a o bourání se psalo v novinách.

Tento příklad může působit absurdně, ale v podstatě odpovídá tomu, co očekáváme od strojvedoucího u Mariánek. Ten z neděle tudy jel poprvé po pěti měsících, jiní tudy mohou jet po jedenáctitýdenní pauze. Navíc donedávna se tu jezdilo na rozkaz o pomalé jízdě; teď je však rychlostní propad vyznačen už jen jako jedno číslo v třináctistránkovém dokumentu a od stovek ostatních čísel se na pohled neodlišuje.

Jistě, strojvedoucí měl povinnost se se změnami tabulek seznámit. V praxi je to jako hrát hru Najděte deset rozdílů – jen místo lehce odlišných obrázků tu máme dvě obří tabulky plné čísel. Tvrdit, že tento postup je bezpečný a neprůstřelný, znamená nechápat fungování našeho primátího mozku. Toto je přesně místo, kde potřebuje pomoc.

SŽDC to v podstatě chápe

Bylo by nefér tvrdit, že je správce kolejí v tomto ohledu úplně rigidní. Dokazují to nehody na přejezdech a způsob, jakým se k nim SŽDC staví. V uplynulých letech, a hlavně po nehodě pendolina ve Studénce, vidíme obrovský posun k lepšímu zabezpečení – více závor, nové detektory i úplné rušení přejezdů. SŽDC si zjevně uvědomuje, že jediným spolehlivým řešením problému je odstraňovat příčiny a nevytvářet příležitosti k jeho vzniku.
Přitom by šlo říct, že červená světla znamenají „stůj!“ a řidiči to dobře vědí. Nikdo neohrozí svůj život dobrovolně, tudíž přejezd je bezpečný i bez závor… a přesto rok co rok vidíme na dvě stovky důkazů o opaku. Nepomůže hrozba trestu ani sebelepší osvěta; pomůže závora, která fyzicky zahradí cestu; pomůže senzor, který upozorní dispečera a nejvíc pomůže nadjezd, který střet auta a vlaku vůbec neumožní. Toto vše už dnes víme, tak co si z toho můžeme vzít pro aktuální situaci?

Dá se udělat víc, než jen doufat v zlepšení

Nehodě u Chodové Plané by jistě dokázal zabránit lepší zabezpečovač – takový, který opravdu hlídá reálné povolené rychlosti na trati a zcela eliminuje lidský faktor. Takový zabezpečovač existuje, a i v Česku se chystá. Drážní orgány v rámci své defenzivy po nehodách zdůrazňují, že ETCS jednou bude, a tak není co dál řešit. Potíž je v tom, že na ETCS si ještě řádku let počkáme, zatímco problémové úseky existují dnes. Teď to byl „jen“ vysypaný vápenec. Spokojíme se s nadějí, že to příště nebude pendolino? Protože při letošní bilanci na dráze nějaké „příště“ určitě bude.

Jedinou garancí bezpečné jízdy by neměl být nespolehlivý lidský mozek – mozek, který snadno upadá do stereotypu, je náchylný na rozptýlení nebo únavu, a který vůbec není dobrý ve vnímání tabulek plných čísel. Slabé místo systému známe, tak co s ním?
Tuto otázku si mnohokrát v minulosti kladly úřady civilního letectví. Výsledek může leckomu připadat drakonický: vše je zde svázáno danými postupy, krokovými seznamy (checklisty) a bezpečnostními systémy. Je to ale právě safety culture – nejlépe přeloženo jako myšlenkové nastavení k bezpečnosti – které z letectví udělalo nejbezpečnější způsob dopravy na osobokilometr.

Prvním krokem pro dráhu je začít chápat, že žádný předpis není tak svatý, aby se nemohl změnit k lepšímu. První zákon železničního desatera („vždy se to tak dělalo“) je v měnící se dopravě mylný a nebezpečný. Změna myšlení není projevem profesního selhání, ale důkazem odpovědného přístupu. Otázka není: „Jak dokázat, že to nebyla naše chyba?“, ale „Co můžeme změnit, aby se toto už nestalo?“
Hned teď můžeme změnit třeba to, že zjevně dočasná omezení – a výstavba nadjezdu je výsostně dočasná věc – nebudeme prezentovat jako trvalý stav. Pokud hrozí lidské pochybení z rutiny, musí se anomálie o to víc zvýrazňovat. Stejně jako nestačí červené světlo na přejezdu, nestačí ani vydat nové tabulky a říct: oni si to nějak přeberou.

A propos, papírové sešitové jízdní řády a tabulky traťových poměrů jsou reliktem minulého století, jenž se teď přesunul na displej tabletu. Jsou jako autonavigace, která pouze zobrazuje naskenovaný autoatlas, ale nevyhledává trasu ani neukazuje polohu. V autech dnes máme Waze, na železnici bychom potřebovali aplikaci, která kombinuje vše relevantní (SJŘ, TTP, rozkazy) a aktivně upozorňuje na blížící se rizika. Tedy přesně to, co člověku často chybí: komplexní přehled o aktuální situaci.

Co tomu brání? Chybí klíčová ingredience: traťová data ve strojově čitelném formátu. Mnoho drážních systémů s něčím takovým prostě nepočítá, a to je jasná příležitost pro změnu. Jistě, tato změna bude drahá – ale upřímně, nebude dražší než oprava zničené trati a tři týdny zastaveného provozu.

Juraj Kováč

Autor je železničním publicistou (byť v poslední době není tolik času) a projektovým specialistou v oblasti dopravního IT, věnuje se primárně technologickým projektům v sektoru veřejné dopravy.

 

Tagy nehoda nákladního vlaku u Mariánských Lázní Top vykolejení vlaku
154 komentářů