Drážní inspekce: Příčinou srážky vlaků u Českého Brodu bylo selhání srdce
Výsledkem šetření je i bezpečnostní doporučení na snížení rychlosti při jízdě podle rozhledových poměrů.
Za jednou z největších nehod na tuzemské železnici v loňském roce byly zdravotní problémy strojvedoucího Českých drah, které nebylo možné odhalit. Jednotka CityElefant 14. července večer narazila před Českým Brodem do poštovního nákladního expresu. Strojvedoucího potíže ovlivnily ještě krátce před samotnou srážkou, při které bylo zraněno 36 lidí a škoda dosáhla 45 milionů korun. Ten samý strojvedoucí v roce 2017 zabránil jiné srážce vlaků.
Vyplývá to ze zveřejněné zprávy Drážní inspekce. Nehoda by dopadla ještě hůře, kdyby byl poštovní vlak zabrzděný. Mimořádná událost zapadla do série tragických událostí na české železnici během června a července, kdy se o bezpečnosti na železnici začalo znovu výrazně diskutovat.
Podle zprávy DI k nehodě přispěla i skutečnost, že strojvedoucí před nehodou opakovaně rušil omezení rychlosti nastavené v systému automatického vedení vlaku. „Toto chování strojvedoucích obecně bylo již v prosinci 2018 na jednání AŽD a ČD označeno jako zlozvyk,“ píše se v dokumentu.
Srážka v rychlosti 66 km/h
Zpráva uvádí, že ještě šest sekund před srážkou strojvedoucí obsloužil tlačítko bdělosti. V té době byl vlak nastaven na dosažení maximální rychlosti 120 km/h. Ke srážce došlo v rychlosti 66 km/h. V té době již systém AVV automaticky snižoval rychlost vlaku z předchozích 87, resp. 86 km/h. Ke srážce došlo v rychlosti 66 km/h, bez reakce strojvedoucího.
Vyšetřování nehody komplikovalo i velké poškození jednotky řady 471. Záznam z rychloměru se podařilo stáhnout pomocí laboratorního zdroje energie až na druhý a třetí pokus. „Čelo řídicího vozu bylo zcela deformované, stanoviště bylo zničené, ovládací pult strojvedoucího byl posunutý o cca 2 m dovnitř vozu až na sedadlo strojvedoucího a mezistěnu,“ uvádí se ve zprávě.
„Jednání strojvedoucího vlaku při obsluze ovládacích prvků odpovídá obecně uváděným příznakům srdeční příhody, jakými mohou být například závratě, nevolnost, dušnost a v nejtěžších případech porucha vědomí, která může být příznakem srdeční zástavy. Někdy se srdeční příhoda může projevit i náhlou smrtí, které nepředcházely žádné varovné příznaky,“ píše se ve zprávě.
Podle posudku soudního lékaře bylo provedeno imunohistochemické vyšetření srdeční svaloviny. Lékař připustil, že nehodě mohla předcházet náhlá srdeční příhoda. Drážní inspekce při šetření události zjistila, že z obdobné příčiny zemřel i strojvedoucího otec.
Strojvedoucí kolegu chválili, stěžovali si na Správu železnic i krátké obraty
Během šetření lidského faktoru dvacet kolegů (strojmistrů, strojvedoucích, vlakvedoucích) hodnotilo strojvedoucího jako profesionálního a zkušeného kolegu, který své práci rozuměl, postupoval podle předpisů a se kterým byla výborná komunikace. Označili ho za pohodového, normálního, klidného a zodpovědného člověka. Dále uvedli, že přesčasy aktivně nevyhledával. Za poslední rok měl v průměru 1 až 2 kratší směny za měsíc jako přesčas.
V červnu před nehodou byl strojvedoucí na pravidelné lékařské prohlídce. Inspekce je přesvědčena, že šlo o selhání srdce i kvůli tomu, že strojvedoucí nereagoval adekvátně na snížení rozhledových poměrů, na návěst „Konec vlaku“ vlaku Nex 60051 a ani se nepokusil opustit stanoviště a zůstal sedět v sedadle.
Vyšetřovatelé mluvili s více než desítkou strojvedoucích, kteří jezdí na trati Praha – Kolín a mají zkušenost s jednotkami CityElefant. Závěrečná zpráva tak zmiňuje i jiné problémy. Například velmi krátké časy na obraty souprav, nezpravování strojvedoucích vlaků písemnými rozkazy v případech, kdy to vnitřní předpis provozovatele dráhy vyžaduje, nebo pomalý postup Správy železnic při řešení problémů. „Reakce zjednání nápravy trvá týdny až měsíce,“ uvedli strojvedoucí. Stěžovali si také na přístup dispečerů Centrálního dispečerského pracoviště.
Drážní inspekce vydala na základě nehody bezpečnostní doporučení ministerstvu dopravy, aby změnilo vyhlášku řešící jízdu podle rozhledových poměrů. Pokud není na trati vybavené zařízením pro přenos informací o návěstech hlavních návěstidel a předvěstí na vedoucí drážní vozidlo zajištěn jejich přenos, mělo by dojít k omezení rychlosti na 40 km/h.