Incident společnosti Smartwings při letu na ostrov Skyros vyvolal velký zájem i mimo letectví. Jan Hruška ze společnosti Cityrail popisuje, jaký rozdíl je v přístupu k bezpečnosti na tuzemském železnici a v letectví.

Po přečtení série tří článků na téma bezpečnosti v letectví (jednalo se o problém Smartwings s přistáním na ostrově Skyros v Řecku), a především probíhající diskuze k nim, jsem se rozhodl napsat pár slov o tom, jak funguje kultura bezpečnosti na železnici.

Už první článek mne překvapil tím, co jsem se z něj dozvěděl za podrobnosti. Ale úplně nejvíc mne na celé věci překvapil fakt, že vlastně vyplula na povrch na základě interního šetření firmy Smartwings, která se k tomu sama nejen přiznala, ale také vše vyšetřila a přijala nápravná opatření. Takový postup je něco, co je na železnici v tuto chvíli zcela mimo realitu.

Z hlediska letectví jsem pouhým cestujícím. Vůbec tedy nedokážu posoudit po odborné stránce míru nebezpečí, ke které při letu na Skyros došlo. Nicméně už samotný fakt, že nějaký systém včasného varování reagoval, jak měl, a ti původně chybující piloti následně reagovali na jeho varování také správně, a ještě vše ohlásili firmě, je pro mne pozoruhodnou ukázkou, jak má bezpečnost, a především její kultura, v praxi vypadat.

Nějak se rozhodne a nějak to dobře dopadne

V oboru, který znám, což je železnice, je úroveň a možná i existence takové rozvinuté kultury bezpečnosti prozatím nedostižným snem. Železnice se dříve pyšnila tím, že je takovou polovojenskou organizací, založenou na principu, že se nějak a někým rozhodne nebo zavelí a někdo to nějak podle pravidel provede, a ono to nějak dobře dopadne.

Tento přístup sám o sobě mluví za vše, protože předpokládá, že jednak všichni vědí, co a jak mají dělat a jednak že pravidla, podle kterých se to či ono dělá, jsou vždy a za všech okolností správná. Tedy zjednodušeně řečeno, když se beze zbytku dodrží předpisy, nemůže se nic stát. S tímto přístupem si mohla železnice v době, kdy byla zcela unitární (dopravce i správce infrastruktury byla jedna společnost, pozn. red.), celkem vystačit, ovšem tento přístup v době liberalizace je z hlediska bezpečnosti zcela nedostatečný.

Letectví to mělo historicky jinak a nikdy ani unitární nebylo, protože je také jako obor výrazně mladší, a od počátků své existence vlastně bylo mezinárodní, což možnost unitárnosti víceméně vyloučilo. To byl velice dobrý základ k tomu, aby i kultura bezpečnosti zde byla zcela jiná, poněvadž bylo nutné daleko více se spoléhat na správně provedené a naučené postupy nějakou třetí stranou.

Aby to mohlo fungovat, stanovily se jednoduché a mezinárodně uznávané postupy, které jsou všude víceméně stejné (třeba bezpečnostní kontrola) a k tomu se přidala potřeba ohlásit jakýkoli nedostatek od stanovených postupů kteroukoliv osobou v celém řetězci všem ostatním, aby se zabránilo řetězení i těch malých chyb, které mohou skončit obří katastrofou.

Láhev za mlčení

Železnice ovšem své problémy řešila zpravidla úplně jinak. Tedy minimálně ta tuzemská zcela určitě. Pokud se stalo něco, co nebylo zcela v souladu s předpisy, ale žádný nadřízený to neviděl, nebo byl následek relativně banální, pak vždy platilo, že se věc nějak vyřešila mezi zúčastněnými, spravila to nějaká ta láhev za to, že ostatní drželi basu. Horší to bylo v případech, kdy následky banální nebyly, nebo došlo k velkému narušení provozu. Tam už nastoupilo vyšetřování, jehož cílem bylo především najít viníka a potrestat ho a také, pokud se jednalo o nějakou situaci doposud v předpisech nepopsanou, toto dohnat a do předpisů to dostat.

Snaha o bagatelizaci, odmítání vydání informací. Jak se vyšetřovala nehoda lanovky na Ještěd

Výsledkem pak byly všemi nesmírně oblíbené změny spočívající v rukopisných opravách nebo přelepování předpisových článků. Autor by zde mohl uvést řadu více či méně zábavných historek s všelijakými událostmi z doby 90. let a přelomu století, ale to není smyslem tohoto pojednání. Kultura bezpečnosti byl tehdy pojem zcela neznámý, ale dalo by se říci, že přesně tato kultura zametání událostí pod koberec či hledání viníků, ale už ne příčin, na postrevoluční železnici přetrvala víceméně dodnes, a to i přes proběhlou liberalizaci.

Z unitární dráhy stal jeden majoritní provozovatel kolejí a jeden majoritní dopravce, vzniklo dále mnoho nových dopravců ale i opravárenských kapacit, které mají také zásadní vliv především na technickou bezpečnost používaných vozidel. Opět je tu krásná paralela k letectví – i zde je dopravce (letecká společnost), provozovatel letišť a řízení letového provozu (tedy infrastruktura) a letecké opravny a také výrobci letadel.

Kohosi celkem moudře napadlo přenést fungující kulturu bezpečnosti v letectví i do železnice s vizí, že se bezpečnost na železnici ještě zvýší, pokud budou všichni mít tu správnou kulturu bezpečnosti. Nápad sice dobrý, ale bohužel v praxi narazil, a vlastně dosud naráží, na zažitý drážní systém založený zpravidla na dvou axiomech, které znějí „vždycky se to tak dělalo“ a „je na to předpis“, případně jejich negaci „nikdy se to tak nedělalo“ a „není na to předpis“.

Důležitější je poučení se místo trestání

Zatímco incidenty a nehody v letectví jsou šetřeny do detailů a taktéž zcela veřejně detailně popsány a rozebrány za přičinění všech účastníků oboru, mnohdy včetně viníků, a celé šetření je založeno na prosté myšlence, že daleko důležitější je se z dané věci poučit než za každou cenu někoho potrestat a ukázat na něj prstem, na železnici jedeme stále postaru.

Srážku vlaků na koridoru v Prosenicích způsobil strojvedoucí, který současně pracoval jako pilot

Nejenom, že se málokdo zabývá těmi skutečnými příčinami, ale dodnes neexistuje žádná centrální veřejná databáze se všemi hlášenými mimořádnými událostmi od těch malých a třeba i banálních až po ty opravdu velké katastrofy. Dlužno říci, že u těch, které šetří tuzemská Drážní inspekce, existují veřejné závěrečné zprávy, ale vzhledem k celkovému počtu událostí je takových zpráv žalostně málo. Bohužel pak snaha o to se poučit z chyb jiných a třeba i hledat systémové příčiny vychází na prázdno a někdy se člověk daleko více dozví z různých neoficiálních zdrojů, jenže zde uvedené informace nelze zpravidla nijak nezávisle ověřit, protože účastníci se zpravidla bojí, aby nebyli potrestáni a firma nebyla označena za tu špatnou, případně se vše schová za fráze týkající se ochrany osobních dat zúčastněných. O taková data ale většinou vůbec nejde, protože s podstatou incidentu nijak nesouvisí. Tedy informace, zda se někdo jmenuje třeba Josef, narodil se v srpnu a bydlí v Horní Lhotě nemá vůbec žádnou souvislost s tím, že projel návěstidlo.

Hledání problémů u někoho jiného

Dalším zajímavým fenoménem postupů při šetření incidentů na železnici je skutečnost, že se zpravidla primárně nehledá problém u sebe doma, ale u nějaké jiné strany, případně se hledá nějaký externí spoluviník asi s cílem ukázat, že za to vlastně může i někdo jiný. Vše bývá občas korunováno tím, že v závěru šetření je uvedeno, že daný incident se dané firmy netýká, proto není třeba přijímat žádná opatření. Pro laiky bych to popsal asi tak, že zúčastněné strany naskáčou do zákopů a místo aby spolupracovaly na tom pojmenovat příčiny selhání sytému, hází po sobě vzájemně granáty (= nepředávají si vzájemně informace), zpravidla jen proto, aby nemuseli měnit léta zažitý fungující systém a přiznat, že je přežitý nebo prostě někde špatný.

Ještě pár slov k těm již zmíněným předpisům. Základní drážní mantra spočívající v tezi, že předpisy jsou psány krví (a asi proto některé předpisy měly léta letoucí červené desky), je sice částečně správná, leč opomíjí jednu důležitou skutečnost. Ta se jmenuje čas. Ten totiž má tu vlastnost, že běží zpravidla daleko rychleji, než se vydávají předpisy, které reagují na dřívější incidenty. Tedy předpisy se mění skokově a dohání ten čas, zatímco realita běží kontinuálně dál a v okamžiku vydání nových předpisů jsou tyto inovované vlastně už opět staré. I proto je důležité vědět o incidentech co možná nejdřív, aby se to dalo řešit co nejrychleji.

A to je ten zásadní výstup kultury bezpečnosti, kterou na naší železnici budeme ještě dlouho zavádět. Četl jsem, že kultura bezpečnosti se dá vyjádřit také jako to, co zaměstnanci dělají, když se nikdo (vedení) nedívá. Je to založeno tedy na důvěře nejen v rámci firmy, ale i v rámci celého oboru. Proto sem určitě patří nejen udržení anonymity účastníků incidentu, ale také zásada jejich netrestání, protože informace pro eliminaci různých nebezpečí nebo pro zlepšení jsou daleko důležitější než pár set korun z prémií.

Závěrem bych rád vzkázal některým účastníkům diskuzí v článcích o Smartwings, že vůbec není podstatné, co si o té firmě myslí ani co si myslí o závěrech příslušných úřadů. Naprosto stěžejní je totiž to, že se o incidentu ví, že byl oznámen, vyšetřen a byla přijata opatření pro zlepšení, což si všichni mohou následně přečíst. To je totiž založeno právě na té důvěře, která v leteckém oboru panuje, a o kterou se na železnici budeme snažit ještě
mnoho let.

Tuto důvěru žádné pokuty a tresty zúčastněným opravdu nepodpoří. Díky tomu pak také mohou vznikat takto odborné články i pro ostatní, protože jsou postaveny na faktech, a ne na domněnkách či příspěvcích kohosi kdesi na síti.

Jan Hruška

Autor působí ve společnosti CityRail, je v představenstvu sdružení ŽESNAD.cz a dlouhodobě se věnuje výcviku strojvedoucích

Tagy bezpečnost na železnici

111 komentářů