"V kabině nastala panika." Inspekce ukázala detaily pádu lanovky na Ještěd, neměla vůbec jezdit

Nehoda lanovky na Ještěd. Pramen: Hasiči Správy železnic

Lanovka jezdila desítky let bez automatické brzdy. Za nehodou je dle závěrečné zprávy i nedostatečná kontrola Drážního úřadu.

Tři roky po pádu lanovky Českých drah na Ještěd vydala Drážní inspekce závěrečnou zprávu k této mimořádné události. Z vyšetřování vyplynulo, že lanovka posledních zhruba 30 let vůbec neměla mít povolení k provozu, neboť v rozporu se schválenou technickou dokumentací byla provozována bez prvků zajišťujících automatickou aktivaci vozové brzdy.

V rozsáhlé zprávě inspekce současně upozornila na možné personální střety zájmů a systémové selhání Drážního úřadu. Jeho role v případu je přitom klíčová. Zatímco ihned po nehodě ujišťoval ředitel úřadu Jiří Kolář o důkladné kontrole všech lanovek, vyšetřování na Ještědu ukázalo zásadní nedostatky ve státním dozoru nejvyšší bezpečnostní autority v drážní dopravě. Při nehodě zahynul průvodčí lanovky.

„Drážní úřad nedostatečně vykonával dozor nad oprávněnými osobami provádějícími revize, prohlídky a zkoušky určeného technického zařízení, a tím nezjistil, že oprávněné osoby vykazovaly dlouhodobě zjevné nedostatky ve své činnosti, které podstatným způsobem ovlivňovaly ověřování technické způsobilosti a bezpečnost provozu určeného technického zařízení,“ konstatovala Drážní inspekce ve zprávě.

Kabina lanovky na Ještěd spadla den před chystanou revizí. Jeden mrtvý

Šéf Drážního úřadu Jiří Kolář přitom jen pár dnů po nehodě v tiskové zprávě uvedl, že kontroly lanovek probíhají pravidelně dle platných norem. „Provoz lanovek je pod přísnou několikastupňovou kontrolou, je tak možné říci, že bezpečnost provozu lanových drah v ČR je na vysoké úrovni,“ uvedl v listopadu 2021 Kolář.

Koroze lana

Na více než 120 stranách Drážní inspekce detailně popisuje nejen samotnou nehodu, ale také se významně věnuje tomu, jak probíhal dozor nad bezpečností lanovky. Hlavní příčina je dlouhodobě veřejně známá: přetržení tažného lana. „Významným prvkem přispívajícím k procesu poškození byla zjištěná výrazná koroze jednotlivých drátů tažného lana, která vedla k oslabení jejich průřezu“, uvádí inspektoři v závěru.

I v situaci, kdy dojde k přetržení tažného lana, lze pádu kabiny ještě zabránit. Musela by mít ale automatickou aktivní vozovou brzdu, kterou však v rozporu s předpisy vybavena nebyla. Inspekce upozornila, že brzda byla v minulosti neoprávněně odstraněna. Pro České dráhy byla lanová dráha dlouhodobě zisková, nedostatek prostředků tak nemohl být příčinou takového zanedbání.

Vyšetřování bylo na poměry tuzemských mimořádných událostí na dráze mimořádně rozsáhlé. Inspekce žádala o spolupráci i veřejnost, od které žádala snímky kabiny před nehodou, řadu svých poznatků konzultovala s italskými kolegy kvůli pádu kabiny v květnu roku 2021 na lanové dráze Stresa – Mottarone.

„Nastala panika“

Na Ještědu mohlo poslední říjnový den v roce 2021 dojít k podstatně větší tragédii. Šlo o víkendový den, kdy dopravce přidával kvůli velkému zájmu další jízdy. K přetržení lana došlo u kabiny č. 2, která jela z vrcholu prázdná jen s průvodčím. Ten nestihl včas zareagovat a aktivovat vozovou brzu. Průvodčí kabiny, která teprve jela nahoru a byla na začátku své jízdy, vezl 13 cestujících.

„V kabině nastala trochu panika, situaci v rámci možností uklidňoval; potom si všiml, že došlo k pádu druhé kabiny. Viděl už jen ten pád, kdy první náraz byl do země závěsem a kabina se asi dvakrát otočila a zůstala stát v té stráni pod lany,“ popisuje závěrečná zpráva první chvíle po nehodě.

Výslech svědků přinesl i další zjištění. Například přednosta lanové dráhy vypověděl, že po květnové nehodě lanové dráhy podobného typu v Itálii očekával, že Drážní úřad vyzve provozovatele lanových drah v Česku k přijetí „nějakého opatření“, k tomu ale nedošlo. Jeden ze strojníků lanovky vypověděl, že po nehodě v Itálii se sami rozhodli lanovku zkontrolovat.

Brzda jen s výskokem

Vypověděl také o odmontování automatické vozové brzdy z kabiny lanovky. Sundána byla už v minulosti po dohodě s Transportou Chrudim jako výrobcem kabiny. O automatické vozové brzdě se bavil s revizním technikem. Ten mu sdělil, že jednou už někdo rozhodl, že lanová dráha může jezdit bez automatické vozové brzdy, a tak se tím nemusel dále zabývat.

Neexistence automatické brzdy a jen ruční je jednou z hlavních příčin nehody. Někteří zaměstnanci při rozhovorech s inspektory uvedli, že byla v lanovce umístěna tak, že při své výšce by na ni dosáhli jen výskokem.

K demontáži automatické brzdy došlo pravděpodobně v minulém století, přesný rok není znám. DI usuzuje, že se tak stalo mezi lety 1987 a 1991. Inspekce konfrontovala i revizního technika, který při kontrolách opakovaně konstatoval, že lanovka je bez závad, i když nemá automatickou brzdu.

Dokument: Úřadům nikdy dřív nevadilo, že automatická brzda na Ještědu chybí, hájí se ČD

„Já tam automatickou vozovou brzdu v minulosti nikdy nezaregistroval, nikdy jsem jí tam a neviděl. Nezpochybňuji však, že to norma nařizuje,“ uvedl. Současně uvedl, že po nehodě v Itálii při poslední revizi už České dráhy jako provozovatel lanovky začaly řešit její instalaci. K té ale nakonec už nedošlo.

Vyjetý olej

Lano, které prasklo, bylo z roku 2016. Posudek VUT Brno konstatoval, že u něj bylo patrné rozsáhlé korozní napadení. Poškození ale bylo jen v jedné části. To autoři posudku z VUT vysvětlují tím, že při při pravidelných odstávkách kabina č. 2 setrvávala v dolní stanici a vlivem srážek či kondenzace vzdušné vlhkosti docházelo k vyššímu stékání vody do této části lana. Nejde přitom o jedinou přispívající příčinu. Podle posudku lze předpokládat, že namísto mazání lan novým olejem rozbor lana vykazoval používání „vyjetého“ motorového oleje.

Inspekce při vyšetřování konstatovala, že k nehodě došlo i kvůli tomu, jak České dráhy stanovily předpisy pro údržbu lanovky. „Provozní předpis byl v rozporu se závaznými pokyny výrobce pro obsluhu a údržbu zařízení. Osoby provádějící údržbu tak neměly k dispozici jednoznačné technologické postupy, jejichž důsledným dodržováním by musely v rámci svých povinností odhalit zásadní nedostatky lanové dráhy, které vylučovaly její způsobilost k provozu,“ píše se ve zprávě.

Několik stránek závěrečné zprávy Drážní inspekce je věnováno také firmám, které prováděly na lanovce v posledních letech revize či rekonstrukce. Za společnost Easy Control Morava prováděl technickou prohlídku stejný revizní technik, který pracoval jak pro tuto společnost, tak pro České dráhy při revizích. Stejná situace byla i u revizí za firmu VVS – česko-moravské výtahy.

„Já skoro nic nevím“

Pod protokolem je podepsaný jednatel firmy, který uvedl, že pouze kontroloval hlavičku protokolu. Inspekce upozornila, že takový postup, kdy kontroluje stejný člověk, je v rozporu se zákonem. Kontroly lanovky od roku 1981 prováděli stále dva stejní technici.

Jde o jednu z mála závěrečných zpráv, kde inspekce uvádí i systémovou příčinu nehody. Vyšetřování totiž ukázalo, že Drážní úřad u revizí či prohlídek a zkoušek neprovádí státní dozory. Zjednodušeně řečeno, revizní techniky nikdo nekontroluje, navíc jsou ve střetu zájmů. Dalším šetřením bylo zjištěno, že poslední revize na Ještědu proběhla zna předmětné lanové dráze i revizním technikem v zácviku.

„Já skoro nic nevím. V době prohlídky a zkoušky jsem předmětnou lanovou dráhu viděl profesně poprvé. Figuroval jsem tam jako pozorovatel, neměl jsem právo se do ničeho pouštět,“ popsal svoji činnost.

Součástí závěrečné zprávy je několik bezpečnostních doporučení, zejména Drážnímu úřadu a Ministerstvu dopravy. Letos lanovku od Českých drah odkoupil Liberec, který plánuje postavit novou a delší.

Zpráva byla aktualizována.