Správa železnic přiznala pochybení dispečerky na koridoru, změní software
Pendolino vs. motorák, aneb pár metrů od tragédie. Hoštejn, 15. září 2022. Pramen: Drážní inspekce
Od srážky dělilo pendolino a motorový vůz 57 metrů.
Zaměstnanec udělal chybu.
Řešení v komentářích: Popravit
Řešení u SŽ: Zaměstnancům bylo zakázáno dělat chyby v pracovní době.
Dobré řešení: ???
Je velmi smutné, že AŽD velmi často udělá software (změnu software), ve které je nějaká chyba, nebo něco co postrádá logiku, pak to někdo u SŽ, který s tím ale rutinně nepracuje schválí, ale než se něco vážného v důsledku toho stane, jsou připomínky lidí, kteří s tím pracují odmítány, se zdůvodněním, že je to dobře uděláno, vymyšleno a schváleno. Teprve až se něco stane, pak se teprve zjednává náprava. Přitom by se to stát vůbec nemuselo…
Když je výluka, zvlášť na hlavní trati, tak by řízení provozu dispečerem mělo být jištěno druhým dispečerem, který bude celou směnu sedět vedle něj a potvrzovat úkony.
No, kdyby tomu strojvedoucímu zavolala, že pojede na PN a na kterou kolej a z jakého důvodu, mohl zastavit ihned po tom co by zjistil že jede na špatnou kolej… ale tak chápu, přednější je spěch, tlak, stres, honem honem, rychle jet, hlavně aby nebylo zpoždění, zachránit dráhu a hkavne nepoužívat zadnou formu komunikace. Pak se něco stane a už mají všichni času dost.
Jste si jist, že bude bezpečně vědět číslo každé koleje, kterou projíždí?
Viděl vlak v jeho cestě, zastavil. Nebyla to jeho chyba, odpovědnost má traťová dispečerka. Sdělením čísla koleje byste jej do toho jen zbytečně namočil, možná přímo vykoupal.
Tak to bych rád věděl, jak by se strojvedoucí v tom dal vykoupat. 🤔 Nebo strojvedoucí si sami přehazují výhybky ve stanicích řízené z CDP?
Doporučil bych vám, se nejdříve mrknout na to, jak probíhá organizování a provozování drážní dopravy, protože je vidět, že o tom absolutně nic nevíte.
Jak? Bylo by mu sděleno číslo koleje a pokud by on nepoznal, že jede jinam, pak na něj spadla alespoň část viny.
A já bych vám doporučil sednout na mašinu a za těch vašich podmínek jet. Místo abych se soustředil na to co se děje přede mnou se budu soustředit na vysílačku což akorát odvádí pozornost. Mě jako strojvedoucího jedoucího podle rozhledu v podstatě vůbec nezajímá po které koleji jedu, pokud tam není něco co mě může ohrozit. Abych jel kam mám a byly splněny podmínky za kterých jet můžu zodpovídá výpravčí, tečka.
A k čemu mu to bude vědět, na jakou traťovou kolej má jet, když je tam ta trať banalizovaná?
Jistě a strojvedoucí si bude muset pamatovat čísla všech kolejí. A když ne, tak ne, průser bude na něm a ne na SŽ.
Fakt není lepší upravit ten SW, aby pohlídal takovéhle věci?
Kromě toho … kód ASDF pro odblokování bezpečnostní funkce by se používat neměl. Dostane se do motorické paměti stejně jako živák spícímu. Klidně ať to žádá zadání 2 číslic z 4 vygenerovaných, přičemž to nebudou stále stejné pozice. Něco jako „Zadejte první a třetí číslici z 4768“ přičemž „první“ a „třetí“ se bude taky měnit. To aby to člověka drželo v pozoru.
Ono by to taky chtělo uživatelský přehlednější textový výpis, že, milá AŽD. Pro začátek by to chtělo se inspirovat u vašeho Starmonu. Ten má sice JOP a vůbec stavědla jednodušší, ale zobrazení je lepší, indikace poruch jednoduchá a jasná a nepotřebuje tři prdele tabel s diagnostikou na pracovišti výpravčího. A samostatný monitor, či aspoň jeho polovinu.
Zrovna Starmon za mě nic moc.
Preferuji stavědla AŽD ESA, technologické obrazovky mi vyhovují.
Textový výpis by možná mohli vylepšit, ale spousta lidí jej prostě nečte. To je chyba, kterou ale lze napravit simulací podobných léček na trenažéru (cvičném sále) – dokázat jim, že to čtení má skutečně smysl.
V nejnovější verzi SW se umí rozblikat nesprávně postavenou výhybku na reliéfu. Bohužel to bliká i při následném rušení závěru po jízdní cestě, což to trochu degraduje.
No a co potvrzovat každý typ události specifickým kódem? (ať je u té výstražné zprávy klidně napsaný). Na začátku „doby ESOvé“ vypadlo (snad v Děčíně?) napájení a ESA jela na baterky. Furt to výpravčímu hlásila a on furt potvrzoval asdf. Lehla až po úctyhodných snad 8 hodiách.
Prý že si neuvědomil, co potvrzuje.
Takže co třeba nesprávnou polohu výhybek potrvrzovat „nespr“, napájení z baterií „bate“, a jánevím to, že na záchodě došel hajzlpapír, kódem „hpap“?
Tak koukám na odpovědi pod vašim příspěvkem…
To fakt paní a páni výpravčí si myslíte, že když strojvedoucímu řeknete, že jede na na PN na 1.TK, že Vám v poklidu pojede na druhou TK?
Co ještě budete zdůvodňovat ve vaší lenosti zvednout tu vysílačku??? !!!
Ani bych se tomu nedivil.
Už jsem viděl i vedoucího posunu, kterýmu se řeklo, že pojede po 44. a on si to postavil na 48. a pak se strasně divil, že tam stojí nějakej vagón.
Ono to tak vypadá, že si zde v diskuzi někteří myslí, že si ten fíra přehazuje na koridoru výhybky sám.
Vždy jsem byl toho názoru, že pravidelné poučování by mělo občas proběhnout společně. Výpravčí by se dozvěděli různé niance z „černé“ strany a naopak. Pak by se některým nezdálo, že při výluce ZZ na tzv. „koridoru“ se výpravčí CDP, který sleduje jízdu více než 1 vlaku líně poflakuje.
Šimral je vždycky chytrý jako ráádio…
P. Šimral je jeden z nejpovolanějších, co by se k tomu měl vyjádřit.
Kolik tisíc km jsi najezdil za kontrolérem?
Už jsem zažil dost strojvedoucích bez jakéhokoliv přehledu, takže ano věřím že když některým řeknu “pojedeš tam a tam” a postavím úplně jinak, tak to ani nepoznají, i když to vše odkývou.
Jen opravení chyby v článku. Na přivolávací návěst určitě nejel ten osobní vlak, ten jel teprve k vjezdovému návěstidlu. Na přivolávací návěst odjíždělo to pendolino. A podle mě i popis na fotce je dost přehnaný, když se píše o pár metrech od tragédie. Na štěstí to byli strojvedoucí ČD a ne „piloti“ , nebo jiné časované bomby od strojvůdců CZ a jeli podle předpisů, Takže takovou rychlostí, z které zřejmě nebyl problém zastavit.
Vzhledem k zábrzdným vzdálenostem v železniční dopravě je to opravdu pár metrů. Píšete o přivolávací návěsti z jedné strany, i pokud by jely podle rozhledu oba dva vlaky, pořád to znamená, že měli povinnost zastavit před stojící překážkou, ne před protijedoucím vozidlem. Takže srážce nezabránilo to, že jeli podle předpisů, ale to, že jeli ještě defenzivněji, než předpis umožní. Což není špatně, jenom upozorňuju na to, že v tomto případě k odvrácení nehody nestačilo jen jet podle předpisů.
Možná před tím, než tu začnete filozofovat a mlžit, by bylo dobré si přečíst ten předpis. Pak by jste třeba zjistil, že jízda podle rozhledových poměrů samozřejmě definuje i zastavení vlaku před protijedoucím vozidlem. Tedy strojvedoucí jeli a zastavili přesně podle platných předpisů.
Můžete příslušnou pasáž citovat?
(1) Jízda podle rozhledových poměrů je takový způsob jízdy, při kterém je jízda drážního vozidla řízena pouze rozhledem osoby řídící drážní vozidlo (dále jen „strojvedoucí“). (2) Pokud je strojvedoucímu nařízena jízda podle rozhledových poměrů, musí pokračovat opatrně v další jízdě a kontrolovat rychlost s přihlédnutím k délce tratě, na kterou před sebou vidí (nebo, na kterou vidí zaměstnanec v čele sunutých vozidel), aby byl schopen na volné viditelné části tratě zastavit před jakýmkoliv drážním vozidlem, návěstí STŮJ nebo překážkou na trati (vyjma odst. 3 tohoto článku), přičemž však nesmí být překročena rychlost 40 km/h. (3) Objeví-li se v délce tratě,… Číst vice »
Ano, takže z kontextu je patrné, že je to tak, jak jsem psal – strojvedoucí je povinnen jet tak, aby zastavil před stojícím vozidlem. Protože je to uvedeno spolu s ostatními nepohybujícími se překážkami. Pokud by se to vyložilo tak, že musí zastavit i před protijedoucím drážním vozidlem, nemůže strojvedoucí v případě jízdy podle rozhledových poměrů vůbec odjet, protože pro libovolně nízkou rychlost „naší“ soupravy najdete takovou rychlost protijedoucího vlaku, při které před ním strojvedoucí zastavit nedokáže. Navíc je tam uvedeno „[zastavit] na volné viditelné části tratě“, tedy pro zastavení má celou volnou viditelnou část tratě, nikoli jen její polovinu.… Číst vice »
Na rozdíl od vašich filozofických úvah (s kterými rozhodně nesouhlasím) v reálném životě strojvedoucí prochází mnoha periodickými náročnými školeními, kde jim jsou pasáže z předpisů vysvětleny akreditovanými školiteli. Váš pohled na věc je jistě pro někoho zajímavý, ale s reálným výkladem předpisu nemá nic společného.
Takže modelový případ: Strojvedoucí A jede na PN a vidí na vzdálenost 200 m. Proti němu se ale jede jiný vlak se zábrzdnou vzdáleností delší než 200 m (jede na cokoliv jiného než PN).
Má strojvedoucí A. povinnost zastavit před takovým protijedoucím vlakem? A když zastavil dřív, než ho uviděl?
Z pohledu strojvedoucího je hodně těžké poznat, zda vozidlo proti vám jede nebo stojí. Proto:
(3) Objeví-li se v délce tratě, na kterou strojvedoucí před sebou vidí (nebo, na kterou vidí zaměstnanec v čele sunutých vozidel), neočekávaná překážka, musí strojvedoucí (zaměstnanec v čele sunutých vozidel) využít všech dostupných prostředků pro zastavení vlaku, PMD nebo posunového dílu.
Jak jsem vám vysvětloval v předchozím komentáři, tohle nezaručí, že se ty vlaky nesrazí.
A vy znáte nějaký způsob jak zaručit, že se vám vlaky nesrazí. Žádný formální úkon to nemůže zaručit. Jediná možnost je použití technických prostředků, které byly bohužel z důvodu výluky nedostupné.
Já jsem ale nepsal o žádném zaručeném způsobu. Psal jsem, že to, že se vlaky nesrazily, není dané jenom tím, že strojvedoucí jednali podle předpisů, ale navíc bylo potřeba ještě štěstí. Pokud tedy opravdu šlo o jízdu podle rozhledu.
To že návěstidla návěstila rychlost kterou strojvedoucí přesně podle předpisu dodrželi – tedy rychlost při které se dají v případě nutnosti minimalizovat následky srážky či jí úplně předejít, opravdu není štěstí ale systematické dodržení daných předpisů.
V případě PN nejde primárně o maximální rychlost. Srážka při vzájemné rychlosti 80 km/h by nebyla nic malého.
https://2i.cz/i/UZslQ
Ale no tak. A Český Brod, Pernink a u Domažlic byl kdo?
Takto je to popsáno v odpovědi od SŽ
A to vám, jako autorovi článku a novináři nevadí, že to není pravda, že máte v článku napsaný nesmysl, který každý kdo se podívá na fotografii to pozná?
Informace o PN vymazána. Počkáme si na závěrečnou zprávu. O tom ostatně text není.
Už chybí jenom skandálně rozhalit, že dispečerka na CDP předtím pracovala u skoukromníka. A že kmenovým příslušníkům by se to nestalo.
Kterého soukromníka máte v oblasti řízení provozu na mysli ?
Např. Letiště Praha a.s., ať se držíme vzoru s pilotem letadel u soukromníka.
Vlak jedoucí ze stanice na PN nemohl chytit kód vlakového zabezpečovače. Měl jet evidentně na jinou kolej. Tudíž nemohl za poslední výhybkou pokračovat plnou traťovou rychlostí. I národní zabezpečovací zařízení umí spoustu věcí. Je jedno, jaký vlak to byl. Druhou věcí je, nakolik lze považovat řízení jízdy vlaku v mezistaničním úseku na CDP za bezpečné, když si nabízí vlak do sousední stanice ten samý dispečer. Obrovským způsobem to zvyšuje pravděpodobnost vzniku chyby. A tady je jasný slabý článek při dispečerském řízení provozu. Podle mne by mělo být vyloučeno řízení provozu sousedních stanic jedním dispečerem. Dokonce bych vyloučil dispečery v jedné… Číst vice »
Omyl, jelikož se jedná o trať s funkčním AB, tak jízda podle rozhledu je až k prvnímu oddílovému návěstidlu AB, přičemž rychlost může zvyšovat až konec vlaku mine toto návěstidlo
„když si nabízí vlak do sousední stanice ten samý dispečer. Obrovským způsobem to zvyšuje pravděpodobnost vzniku chyby…“
Naopak, snižuje to možnost vzniku chyby z neporozumění (à la Vojkovice). MMCH, je vám jasné, že zde chyba nevznikla při nabídce/přijetí, ale při stavění vl. cesty?
Já bych zavedl u zaměstnanců SŽ monitoring pracovní doby (MPD), zavedl sankční systém, zvýšil kontrolní činnost s důrazem na kontrolu požití alkoholu a jiných návykových látek a co hlavně, povinná účast na trenažéru, který zatím asi neexistuje.(Pozor! Ironie).
Trenažéry najdete zde: http://softikon.wz.cz/
Strojvedoucí za projetí stůj pokuta až 10000kč
Ostatní zaměstnanci, kteří se podílejí na provozu pokuta 0kč
Tak to ale není. I bez státních zásahů byly tresty docela výrazné. Blbé je, že stát začal něco nařizovat u strojvedoucích místo toho, aby se řádně věnoval bezpečnostním osvědčením dopravců a provozovatelů drah a jejich činnost řádně kontroloval…
Ano, máte .Ale DU vyžaduje informace o provedeném proškolení dotyčného strojvedoucího plus jestli byl i finanční postih, proto upouštěl od finančního potrestání. Ale jaký je rozdíl mezi MU strojvedoucího a MU ostatních zaměstnanců?
Tak trestat je vždycky jednodušší.
😆
ASDF nejčastěji tisknuta sekvence na JOP a kolikrát bez rozmyslu. Jo když někde byla olovenka a tu bylo třeba utrhnout to si výpravčí hodně rozmyslel.
Na to jsi přišel jak? Sloužím na elektromechanice a když potřebuju, češu a ani se nad tím nepozastavím (samozřejmě vím co dělám a proč)… Nehledě na to, ze když mám výluku, mám dávno očesáno a nemám ani snahu to (dát) zašít
Tak hlavně to ani zašít nesmíte.
Tohle definitivně vyřeší až nadvláda robotů na všech pracovištích. Musejí mít ale naprosto nezávislý zdroj napájení…
Hmmm… A kdo uhlídá jejich programátory a hackery?
Skynet
😀
Pro programátory a hackery bude také zaveden monitoring pracovní doby (MPD), sankční systém, zvýšena kontrolní činnost s důrazem na kontrolu požití alkoholu a jiných návykových látek a trestní odpovědnost za nedostatky systému!
Pro jistotu bych ještě vyvinul hlídacího robota i pro ně…
Robotický pes a pro jistotu i kočka:-)))
😀
Kočka bude na tomto levelu nepochybně vykazovat kvantově mechanické vlastnosti Schrödingerovy kočky – bude i nebude přítomna na všech kontrolovaných pracovištích současně, takže lidský činitel nebude schopen vnímat, zda a do jaké míry je pod kontrolou.
Vyšší kontrolní level může být už jen Sheldon Cooper…
To jako vážně? Takže někdo udělá takové fatální pochybení a nepůjde si za to sednout? síla….
Hlavně buďme rádi, že oba strojvedoucí nebyli žádní střelci a chovali se přesně podle předpisů…
Fíra je ještě pořád jednou nohou v kriminálu a druhou v rakvi? Dřív to tak bylo…
Dnes to rozhodně tak není. Tyto případy jsou dnes zcela výjimečné, byť to podle Závěrečných zpráv Drážní inspekce nemusí vypadat.
Jenže dříve se prostě vše nevědělo…
Jestli to dobře chápu, důležité bylo to, že se chovali ještě defenzivněji, než vyžaduje předpis. Předpis přece nevyžaduje zastavit na polovině vzdálenosti, na kterou vidím (aby dokázal zabránit srážce protijedoucích vlaků).
To si ale pletete jízdu podle rozhledu a za zhoršených povětrnostních podmínek.
Navíc při jízdě podle rozhledu musíte ihned zastavit, pokud jsou na koleji jiná vozidla.
To, že „musíte ihned zastavit“, je sice hezké, ale vlak nezastaví na místě. Aby bylo možné zastavit před protijedoucím vozidlem, musíte jet nejvýše takovou rychlostí, abyste zastavil na polovině vzdálenosti, na kterou vidíte. A i to platí jen za předpokladu, že protijedoucí vozidlo se řídí stejným (nebo přísnějším) pravidlem.
A tu polovinu vzdálenosti jste vzal kde?
To samozřejmě vím, jak jde a nejde zastavit vlak.
Polovina vzdálenosti, to je fyzika. Když proti sobě jedou dvě vozidla a nemají se srazit (a nemohou se vyhnout), musí každé vozidlo zastavit na polovině vzdálenosti, která je mezi vozidly. Protože tu druhou polovinu potřebuje k zastavení to protijedoucí vozidlo.
Za co tolik mínusů? Ona fyzika na dráze funguje nějak odlišně?
Třeba v v amerických drážních předpisech je zastavení na jednu polovinu vzdálenosti, na kterou strojvedoucí vidí, při jízdě dle rozhledových poměrů uvedeno zcela explicitně (49 CFR § 236.812, kdyby to někoho zajímalo).
Ano, záleží na tom, jak je to nouzové opatření (PN) konstruované. Jestli „všechno je na strojvedoucím, klidně může i jet vlak proti“ jako v USA, nebo jako v ČR „opatrně, možná tam ani nejsou koleje, ale aspoň zaručujeme, že nepojede nic proti“.
Kdybys každýho, kdo někdy udělal v práci nějakou chybu hned zavíral, tak bys za chvíli měl i ty kriminály liduprázdný, protože by byli zavření i ti bachaři, soudci, prokurátoři …A ti nehlídaní muklové by se ti rozutekli na všechny strany. Pak by na světě bylo fakt bezpečno…
A čeho se tím dosáhne, když si půjde sednout? Má být trest výchovný prostředek nebo pomsta společnosti, která má provinilou zadupat do země tak, aby se z toho už nadosmrti nevzpamatovala?
Ano, to je důsledek zapnutí přivolávací návěsti tzv. „přes domeček“, bez postavení nouzové vlakové cesty
Zadna PN pres domecek se nekonala.
Z toho, co je v článku (dispečerka nesplnila …) mi vyplývá jen to, co jsem napsal: bez postavení nouzové jízdní cesty. Pokud to bylo jinak, můžete situaci popsat blíž?
Měla po předchozím vlaku rozhodnou vyhybkovou spojku pod závěrem, takže i když uskutečnila volbu nouzové jízdní cesty, tak se výhybky do požadované polohy neprestavily, což sice bylo napsáno ve výpisu, ale ruku na srdce, kdo to v takových situacích čte…
Například státní zástupce u soudu by to určitě četl.
A jako říct, kdo to čte, je docela hodně odvážné.
Bylo by potřeba zaměstnancům na CDP připomenout, že mají v rukou stovky životů a miliardové hodnoty.
No, představte si situaci – máte v poruše počítač náprav, tudíž obsazeny úsek. Stavíte přes něj vlakovou cestu – na tom koridoru treba co pět minut. A teď ruku na srdce – opravdu si budete poctivě každých 5 minut číst, že úsek XY je obsazen…? Pokud ano, tak klobouk dolů, ale upřímně tomu moc nevěřím….
Ano, budu. Protože nejsem debil a vím, že na tom můžou záviset životy lidí… A na JOP také sloužím, takže vím, o čem píšu.
Číst možná budete chtít, ale když budete po dvacáté třetí číst výstražný nápis, tak tam uvidíte „úsek XY obsazen“, i když tam ve skutečnosti bude napsáno „nesprávná poloha výhybky“, vy to od-asdf-kujete v dobré víře, že berete na vědomí obsazení úseku, a na hromadu je zaděláno.
Čím více stanic bude dispečer řídit, tím blbuvzdornější usí být zařízení.
Zajímalo by mne jaký konkrétní software se bude aktualizovat. Ono to totiž v určitém připadě může jít do stovek tisíc za stanici. A to by pak nebylo hotové ani za 5 let.
Aktualizovaný SW něco stojí, vlastní aktualizace je, čtěte závěr článku, je zadarmo.
No zadarmo to určitě není. Vyspecifikovat úpravu, provést ji, přezkoušet, nasadit, …Vše zahrnuje práci mnoha lidí nejen u výrobce. A výrobce si za to nechá dobře zaplatit.
Jeden nejmenovaný přednosta mi nedávno tvrdil, že jen SW úprava, která by se mi k řízení provozu hodila je alespoň za číslo s pěti nulami.
Tak se dočítám v názorech jiných diskutujících jak PN je předpisy dokonale zabezpečená, ale lidský faktor tady jak je vidět hraje pořád velkou roli. Prostě systém není blbuvzdorný.
Školácká chyba dispečerky ,zřejmě díky nepozornosti.
Stane se… Stávaj se horší věci… V tomhle provozu a těžké výlukové činnosti se takové a jim podobné věci prostě stávat budou…Do jisté míry za to může ten někdy „fakt matryjál“ který dokáže ve službě vymyslet pěkný kotrmelce, ale objektivně, tohle se může kdykoli stát komukoli z nás (výpravčích)
Může,ale tady očividně dispečerka potvrdila příkaz,který pořádně nepřečetla,.taky jsem výpravčí už 40 let
Ale pravda..nikdy neříkej nikdy..
A chyba SW, že to umožnil, výhybka pod závěrem a SW přesto postavil další cestu 🙁
Odkdy PN na JOPce, je jízdní cesta? 🤔 PN nekontroluje natvrdo splněné podmínky, byť na JOPce třeba lze zvolit PN od návěstidla na kolej a zároveň tím automaticky nechat hodit závěr na příslušné výhybky, jenže ani ty nekontroluje tak, že by je bral v potaz. Prostě ve výpisu se napíše, které podmínky nejsou splněny, ale u PN slouží jen jako informativní přehled a po potvrzení sekvence „ASDF“, tak se vesele PN rozsvítí a je fakt jedno, že ta výhybka je špatně přestavěna, nebo že tam chybí fyzicky 50m kolejí.
Ono to tak ale má byť. Naopak pokiaľ sa to úplne znemožní, môžu za určitých okolností pri výlukách vznikať situácie, kde výrazne vzrastie počet PN „na domeček“ so všetkými možnými následkami.
A proč “díky” ? Ono je komu za co děkovat?
Já myslel, že kvůli té nepozornosti se něco hodně ošklivého mohlo stát.