Téměř přesně tři roky trvalo Drážní inspekci zpracování závěrečné zprávy o tragické nehodě lanovky na Ještěd. V rozsáhlém materiálu nešli inspektoři jen po hlavní příčině, ale i dalších důvodech nehody. Výsledkem je i zjištění o systémovém pochybení Drážního úřadu. Generální inspektor Jan Kučera v rozhovoru popisuje, proč vyšetřování trvalo tak dlouho i to, jakým tlakům musel čelit.

Začnu trošku nekorektní otázkou: Jel byste v ČR po této zprávě ještě lanovkou?

Ano. Stejně tak jako jezdím vlakem, které se občas srážejí, tak i létám letadlem, která občas padají.

Proč trvalo zpracování zprávy tak dlouho? Na čem se její vypracování tak zadrhlo?

Chápu, že 3 roky mohou na pozorovatele zvenčí působit jako dlouhá doba, ale není tomu tak. Vždyť ani Policie ČR do dnešního dne neukončila trestní řízení. Víte, pokud chcete vydat zprávu, která podrobně analyzuje všechny okolnosti, nějaký čas to zabere. To, že prasklo tažné lano, bylo jasné již v den nehody, stejně jako skutečnost, že chyběla automatická vozová brzda. Jenže vyhledat všechny historické dokumenty týkající se stavby lanové dráhy nějakou dobu trvá, stejně jako podání vysvětlení příslušných osob.

Ale když to vezmu pouze podle času, posudek na lano, který zadávala Policie ČR, nikoliv my, takže jsme nemohli termín vyhotovení nijak ovlivnit, se datuje na jaro 2023. Hned pak jsme zadávali posudek na prověření skutečností, zda změna výkonu motoru mohla mít vliv na tažné lano, tento posudek jsme obdrželi na konci listopadu loňského roku. Pak jsme řešili skutečnost, že i přes výměnu pohonu lanová dráha prošla všemi revizemi a nikdo navýšení výkonu příliš neřešil. Původně jsme chtěli zprávu vydat v létě, jenže došlo ke srážce vlaků v Pardubicích a kapacita inspektorů byla prostě na 2 měsíce vyčerpána. Takže ano, i personální situace v tom hrála roli, kdy navíc původní řešitel v průběhu šetření odešel za lépe placenou prací a vše pak dodělával kolega, který je u nás zaměstnaný jen na poloviční úvazek. No a v neposlední řadě nás oslovovaly advokátní kanceláře, které si jednotliví aktéři najali, což nám také zabralo dost času.

Takže připouštíte, že na délku šetření měla vliv i výše platů, o níž se ví, že není moc atraktivní?

Samozřejmě, ale víc bych to nekomentoval, to je věcí politickou, nikoliv odbornou.

Po jak dlouhé době od vyšetřování jste zjistili, že událost není zdaleka jen o přetrženém lanu, ale obsahuje systémovější příčiny?

Absenci automatické vozové brzdy jsme zjistili hned na místě, ale několik dní nám trvalo si ověřit, že již v době projektování a uvádění do provozu skutečně musela být lanová dráha dle platných právních předpisů a technických norem vybavena vozovou brzdou se samočinnou aktivací v případě přetržení tažného lana. Pak už jsme potřebovali zjistit, zda se informace o deaktivaci automatické brzdy, které tehdy kolovaly, zakládají na pravdě. A když jsme dohledali všechny příslušné dokumenty, teprve pak jsme mohli začít s podáváním vysvětlení jednotlivých osob, abychom zjistili, co mohly nebo měly vědět a zda postupovaly správně.

Pokud jsem dobře četl, nikdo neodmítl vypovídat, což není až tak běžné u jiných mimořádných událostí. Čím si to vysvětlujete?

Zejména provozní zaměstnanci ČD, a to opravdu musím ocenit, sami měli zájem zjistit důvody vzniku mimořádné události, která se jich osobně dotýkala. Zároveň byli všichni víceméně vnitřně přesvědčení, že všechno prováděli v pořádku a ve svých činnostech nespatřovali nedostatky. A sami pak byli zaskočeni, když v průběhu šetření vycházelo najevo, co všechno bylo zanedbané – teď mluvím hlavně o chybějících technologických postupech. Jinými slovy, oni prováděli kontrolu lanové dráhy v dobré víře, že to je správný postup a že mají příslušné znalosti, ale opak byl pravdou. A co se týká revizních techniků, jejichž činnost jsme označili jako příčinu pádu kabiny lanové dráhy, ti byli přesvědčeni, že existuje výjimka z technických norem, ale nikdy ji neviděli, jen o ní slyšeli. A přitom měli povinnost tuto výjimku přiložit ke svým revizním zprávám, pokud z ní vycházeli.

Kontrolory nikdo nekontroluje. Drážní úřad chce kvůli kritice větší pravomoci u lanovek

Snažil se někdo vaše vyšetřování nějak ovlivnit, ať už přímo nebo nepřímo?

Často byly pokusy naše šetření směřovat výhradně směrem přetržení tažného lana a problematika absence automatické aktivace vozové brzdy byla bagatelizována, čímž se podsouvala informace o tom, že nechápeme realitu. Rovněž některé dopisy advokátů se snažily naše kroky a závěry znevěrohodnit, ale v daných případech, jak už je zvykem, chyběly argumenty technické, spíš to bylo koncipováno jako soudní řízení a znevěrohodnění našich postupů, tedy nic, co bychom neznali z jiných mimořádných události. A v neposlední řadě někteří zaměstnanci Drážního úřadu zkraje odmítali poskytovat některé informace s odůvodněním, že k nim nemáme mít přístup, což chápu, neboť to bylo poprvé prvé, kdy jsme detailně prověřovali činnost Drážního úřadu.

Zpráva je poměrně zdrcující kritikou nastaveného systému jak u Drážního úřadu, tak u Českých drah. Jaká byla jejich první reakce, když jste je s tímto konfrontovali?

Nezlobte se, ale detaily z projednávání našich zjištění zveřejňovat nebudu, co by nebylo z mé strany korektní. Jsem rád, že jsme nakonec našli shodu s Drážním úřadem, kde jsme si poměrně dlouho vyjasňovali vzájemné názory na danou věc a výsledné bezpečnostní doporučení je pro obě strany akceptovatelné. Co se týká Českých drah, tam se postoj nezměnil a samy jej zveřejnily v médiích – z jejich pohledu měla lanová dráhy veškerá platná povolení. My ale ve zprávě podrobně popisujeme činnost revizních techniků a z našeho pohledu i střety jejich zájmů.

„V kabině nastala panika.“ Inspekce ukázala detaily pádu lanovky na Ještěd, neměla vůbec jezdit

České dráhy po zveřejnění vaší zprávy uvedly, že pochybila i inspekce a Drážní úřad, když při státních dozorech pominula absenci automatické vozové brzdy. Nejste tedy také ve střetu zájmů?

Ne, to si nemyslím. Za prvé Drážní inspekce se při svých státních dozorech zaměřila na jiné oblasti, přesněji nikdy jsme v ruce neměli schválenou technickou dokumentaci. A za druhé, my se k těm dozorům hlásíme a podrobně jsme naši činnost na lanové dráze popsali v kapitole 4.4.5. Navíc nelze ani srovnávat činnost revizních techniků, kteří na lanové dráze stráví několik dní v době odstávky, se státním dozorem, který trvá v řádu hodin a na rozdíl od revizních prohlídek se koná za provozu. Stejně tak nevyčítáme Drážnímu úřadu, že ani on při svých dozorech absenci automatické brzdy nezjistil a spokojil se s revizními zprávami techniků. Když uvedu příklad, pokud v nějaké společnosti probíhá kontrola inspektorátu bezpečnosti práce, také se spokojí s tím, když zaměstnavatel doloží od lékaře zdravotní posudky všech zaměstnanců, a kontroloři neodebírají lidem krev a nezkoumají, jak slyší a vidí. A rád bych i zdůraznil, že povinnost mít lanovou dráhu v pořádku má její provozovatel, nikdo jiný.

Spousta lidí má představu, že vyšetříte a sepíšete a jdete se zprávou ven. Šlo by obecněji popsat, co se zprávou po dokončení ještě děje a kdo do ní mluví?

To jasně upravuje zákon o dráhách. Jakmile je zpráva hotová, pošle se k projednání Drážnímu úřadu, příslušným provozovatelům dráhy a drážní dopravy a případně jiným osobám nebo správním orgánům, pokud je to vhodné. V tomto případě jsme zprávu poslali také všem společnostem a osobám, k jejichž činnosti na lanové dráze jsme měli výhrady, a ministerstvu dopravy, neboť jsme mu navrhovali bezpečnostní doporučení. No a někdy je samotné projednání i delší než příprava vlastní závěrečné zprávy, což ale nebyl případ pádu lanovky na Ještěd.

Proč se u nás nejde cestou předběžné zprávy vydané v kratší době po nehodě? (např. v letectví 30 dnů po události)

Jsme v jiném režimu. My se snažíme vždy krátce po vzniku mimořádné události sdělit médiím, jaké jsme zjistili příčiny, čistě proto, abychom je uklidnili, že se ví, proč k ní došlo, tedy že příslušní lidé dělají vše proto, aby se neopakovala. No a následně se pak zveřejňuje buď závěrečná zpráva, nebo každý rok vždy na výročí tzv. prozatímní zpráva, kde popisujeme, co jsme již v dané věci vykonali. Zveřejňovat dílčí zjištění nepovažuji ani za příliš šťastné, neboť například i v případě Ještědu jsme těžili také z toho, že nebylo obecně známo, které informace již známe a které ne.

Dalším rekordmanem je srážka vlaků ve Světci, kdy lze v tomto případě očekávat dokončení a proč vyšetřování tak trvá?

Nechci úplně zabíhat do detailů, ale stručně k tomu řeknu, že již déle než 2 roky jde spíš o bitvu právních názorů, nikoliv o technické detaily. Takže nemáme úplně všechny poklady a inspektoři se navíc věnují více jiným zprávám. A je mi jasné, že až vydáme zprávu ze Světce, tak se zase bude řešit námi neuzavřená nejstarší nehoda. Je to jednoduchá kritika poukazovat na pár případů, kdy to šetření trvá dlouho, ale pomíjet zprávy, které byly vydány opravdu rychle. Průměrná doba našeho šetření je zhruba 9 měsíců, v jednom případě jsme zprávu vydávali již 3 měsíce po nehodě. Ale nabízí se otázka, která se hodně řeší i v rámci Agentury Evropské unie pro železnici – má přednost rychlost, nebo kvalita? A jak dlouho má trvat kvalitní šetření? V této souvislosti bych zmínil, že naše zjištění v průběhu šetření průběžně předáváme příslušným stranám, takže se nečeká až na vydání zprávy, takže nehrozí nebezpečí z prodlení.

Jak velký vliv na dobu šetření mají i prostředky na platy, které má Drážní inspekce k dispozici? Z informací na webu inspekce vyplývá, že nástupní plat inspektora je nižší než 30 000 korun, dá se za tyto peníze vůbec sehnat kvalitní zaměstnanec?

Tak samozřejmě, že jen velmi těžko. Ale jak jsem už předeslal, přidělování prostředků na platy i stanovování počtu systemizovaných míst stáních zaměstnanců není v kompetenci generálního inspektora, takže to víc komentovat nebudu.

Tagy drážní inspekce Jan Kučera lanová dráha Horní Hanychov - Ještěd

64 komentářů