Ústav pro odborné zjišťování příčin leteckých nehod (ÚZPLN) dokončil vyšetřování loňského letu QS1125 společnosti Smartwings z řeckého ostrova Samos do Prahy. Rozhodnutím letět téměř celou trasu kvůli závadě na levém motoru dál bez nouzového přistání podle ÚZPLN kapitán letadla Pavel Veselý opakovaně chyboval.

V závěrečné zprávě upozornil ÚZPLN na celkem 21 pochybení kapitána letadla, který po tomto incidentu přišel o post šéfpilota aerolinky. „Ignoroval oprávněný požadavek F/O (druhý pilot, pozn. redakce) na urychlené snížení letové hladiny z důvodu klesající rychlosti letounu po vysazení pohonné jednotky, a ve výsledku tak zapříčinil gradování stresu v posádce,“ uvádí zpráva.

Letoun společnosti Smartwings letěl 22. srpna z řeckého ostrova Samos do Prahy. Letadlu přestal během letu nad Egejským mořem fungovat levý motor, který se posádce nepodařilo znovu nastartovat. Stroj pak pokračoval v nižší letové hladině až do Prahy. Na palubě bylo 170 lidí.

V seznamu pochybení je například také zatajení technického problému řízením letového provozu v řadě zemí. Potíže oznámil jen řídícím v Aténách, kde současně ale uvedl, že vhodné letiště pro přistání bude až Praha. „Přestože v čase tohoto prohlášení věděl, že nemá dostatek paliva k jeho dosažení,“ uvádí zpráva.

Posádka se po výpadku levého motoru dvakrát snažila o jeho oživení, ale neúspěšně. Takzvaným „letícím pilotem“ byl první důstojník. „Byl jsem nervózní, protože padala rychlost, chtěl jsem začít klesat. Tlačil jsem na pana kapitána, aby bylo vykomunikováno klesání, předpokládal jsem použití standardní fráze,“ uvedl vyšetřovatelům.

Kapitán to ale odmítl. Situaci v kokpitu označil za nervózní. Kapitán kvůli závadě klesl z letové hladiny 36 tisíc stop do 24 tisíc stop. Kapitán snížil otáčky pracujícího motoru. „Abychom pracující motor neutavili,“ uvedl ve výpovědi druhý pilot. Další rozhodnutí kapitána se už druhý pilot rozhodl nerozporovat a mentálně se připravoval na přistání v Praze.

Zpráva současně uvádí, že už při odletu z Prahy na Samos upozornili mechanici na vibrace motoru. Podle zprávy kapitán riskoval, i pokud jde o palivo. „Neznal příčinu vysazení motoru, a tudíž nemohl vědět, zda vysazení motoru č. 1 nebylo způsobeno kontaminací paliva,“ píší vyšetřovatelé.

Velitel letadla prý navíc do svého rozhodnutí doletět až do Prahy nezapočítal nepředvídatelné okolnosti a případnou nutnost doletět na jiné letiště, v tomto případě do Drážďan. „V takovém případě by PIC (kapitán letadla) musel deklarovat nouzi (MAY DAY) z důvodu zbytku paliva, aby zabezpečil letu pomoc od složek ATC – nejvyšší prioritu na přistání. Malý zbytek paliva na palubě a ztráta pohonné jednotky by vedl k dalšímu nárůstu stresu v posádce a zvýšenému riziku vzniku možných chyb na přistání,“ stojí ve zprávě.

V seznamu pochybení je i skutečnost, že cestující vůbec nebyli informováni o skutečné povaze závady a že velitel nezajistil záznam rozhovoru z kokpitu. „Nelze uspokojivě prokázat, avšak ani spolehlivě vyloučit, že rozhodování velitele letounu a současně letového ředitele společnosti ovlivnily ekonomické aspekty vzniklé situace,“ dodal ústav ve zprávě. Tím, že letadlo nepřistálo dříve, posádka ušetřila aerolince prostředky za náhradní letadlo, současně ale způsobila dopravci mezinárodní ostudu.

Ústav zároveň doporučil provést u Veselého psychologické vyšetření, protože ten se i nadále domnívá, že rozhodoval správně. Do firmy také poslal kontrolu Úřadu civilního letectví.

Veselý si stojí za tím, že se rozhodl správně. „Jsem přesvědčen o tom, že moje bohatá letová praxe je dostatečně velká, abych dokázal zhodnotit všechna rizika spojená s rozhodovacím procesem, nicméně si uvědomuji, že mohou vzniknout okolnosti, které si zaslouží, aby k nim bylo přistupováno s náležitou opatrností,“ uvedl ve výpovědi.

Smartwings původně postup šéfpilota obhajovaly, později ale Veselého z funkce letového ředitele sesadily.  Letos firma obhájila bezpečnostní audit. Vyjádření Smartwings zjišťujeme. Podle mluvčí Vladimíry Dufkové ve firmě dál působí jako řadový pilot.

Seznam pochybení velitele letadla 

• použitím vlastního headsetu snížil čitelnost komunikace
• nepostupoval v souladu s bezpečnostním doporučením TEM Safety Alert 2/2015
• neprovedl správně kontrolu nastavení vzletových otáček motorů na letišti kategorie C s limitní délkou RWY
• ignoroval oprávněný požadavek F/O na urychlené snížení letové hladiny z důvodu klesající rychlosti letounu po vysazení pohonné jednotky, a ve výsledku tak zapříčinil gradování stresu v posádce
• ignoroval bezpečnostní pravidla popsaná v letových provozních postupech v OM-A a OM-B provozovatele a popsané předpisem, vyžadující použití pilnostního signálu
PAN PAN v případě vysazení pohonné jednotky v prostoru RVSM
• neprovedením pilnostní komunikace PAN PAN po vysazení pohonné jednotky znemožnil složkám ATC efektivně řešit možný vznik konfliktního provozu ve vzdušném prostoru jejich odpovědnosti; při opožděném vyhlášení pilnostního signálu PAN PAN při vstupu do FIR LKAA nedodržel předpisový postup
• neprovedl správně výpočty výkonnosti pro stanovení Long Range Cruise Altitude Capability – ENGINE INOP
• zatajil složkám ATC jednotlivých států průletu pravou povahu závady, a to až po hranice FIR LKAA
• prováděl postupy NNC neobvykle rychlým způsobem komunikace, a tím snížil F/O možnost efektivní křížové kontroly správnosti jejich provádění
• neprováděl s F/O diskuzi o bezpečnostních aspektech vyplývajících z povahy situace, a tím neumožnil vytvořit v posádce reálnou a společnou strategii pro bezpečné dokončení letu
• nepostupoval dle zásad CRM, aby efektivně řešil technické a netechnické problémy
• oznamoval F/O svá vlastní rozhodnutí s vysokým velitelským gradientem jako fakt
• nedokončil příslušný postup NNC QRH bodem 10 Plan to land at the nearest suitable airport, přestože byl opakovaně F/O naveden na příslušný postup NNC
QRH, kde je tato instrukce uvedena
• informoval složky ACC Athény o schopnosti pokračovat v jednomotorovém letu až do destinace LKPR, kterou současně prohlásil za vhodné letiště, přestože v čase
tohoto prohlášení věděl, že nemá dostatek paliva k jeho dosažení
• vytvořil si vlastní konstrukci pro dokončení letu, kterou zmínil ve výpovědi, cituji: „alternativním letištěm pro zvolené náhradní letiště Praha bude letiště Budapešť“
• byly provedeny pouze 3 zápisy o aktuálním stavu paliva
• neprovedl metodickým způsobem relevantní konzervativní výpočet zbytku paliva na LKPR dle Performance Inflight – Engine Inoperative QRH
• rozhodnutím pokračovat na letiště Praha způsobil, že v čase přistání měl letoun na palubě 2 435 kg, přičemž FMS RES Fuel byla 2 412 kg. Do tohoto chybného
rozhodnutí se promítla absence bezpečnostní strategie respektující provozní a bezpečnostní aspekty, kterou měl diskutovat s F/O. Součástí bezpečnostní
strategie mělo být zhodnocení limitního zůstatku paliva. Množství paliva 2 435 kg v čase přistání bylo větší o 23 kg nad 2 412 kg FMS RES pro obě pracující pohonné jednotky
• neinformoval cestující o skutečné povaze závady ani o přijetí plánu přistát na nejbližším vhodném letišti z důvodu jejich bezpečnosti
• uvedl v rozporu s výpovědí SCC, že SCC informovala letovou posádku o provedení vizuální kontroly stavu vysazené pohonné jednotky
• nevydal pokyny k zabezpečení CVR stanovené předpisem
• neprovedl relevantní zápis do deníku Defect LogBook

Vyjádření Smartwings (doplněno 18:00)

Společnost Smartwings implementovala veškerá nápravná opatření, která vzešla jak z interního šetření společnosti, tak z požadavků Úřadu pro civilní letectví. Cílem nápravných opatření je, aby se podobné případy nemohly v budoucnu opakovat.

Smartwings se bude řídit všemi doporučeními vyplývajícími ze závěrečné zprávy ÚZPLN. Ta potvrdila, že se nejednalo o systémovou chybu.

Tagy let na jeden motor QS1125 smartwings Top Ústav pro odborné vyšetřování příčin leteckých nehod ÚZPLN

313 komentářů