Mlčící SŽ, slabá kontrola, zaoblení a jízda bez povolení. Co způsobilo tragédii na přejezdu v Dolní Lutyni
Rozsáhlá zpráva na 158 stranách našla chyby u projektu, úřadu i firmy s nákladním autem.
Drážní inspekce ukončila vyšetřování příčiny tragické nehody v Dolní Lutyni. Došlo k ní na přejezdu P6512, ke kterému přiléhající pozemní komunikace neodpovídala projektové dokumentaci. Nikdo na to za roky jeho existence nepřišel.
Při mimořádné události na místě zahynul mladý strojvedoucí. 30 lidí bylo zraněno, škoda přesáhla 67 milionů korun. K nehodě přispělo několik faktorů, zjistila Drážní inspekce, která dnes zveřejnila závěrečnou zprávu o vyšetřování mimořádné události.
Podle zprávy bylo bezprostřední příčinou nehody uváznutí nákladního auta přepravujícího vrtnou soupravu na komunikaci přiléhající k přejezdu, které nemělo povolení pro přepravu zvlášť těžkých nebo rozměrných předmětů. Zpráva je mimořádně rozsáhlá, má 158 stran.
Zaměstnanci SŽ odmítli vypovídat
Jako přispívající faktor uvádí Drážní inspekce menší poloměr zakružovacího oblouku pozemní komunikace na výjezdové straně přejezdu, než uvádí projektová dokumentace (z roku 2000) a stavební dokumentace skutečného provedení (z roku 2003). Podle zprávy jde o pochybení zhotovitele stavby, kterým byla společnost TCHAS, a zpracovatele stavební dokumentace skutečného provedení, kterým byla společnost Sudop Brno.
Závěrečná zpráva poukazuje na neochotu některých zaměstnanců Správy železnic vypovídat k nehodě. Několik předvolaných zaměstnanců odmítlo vypovídat včetně například bývalého náměstka ředitele pro provoz infrastruktury příslušného oblastního ředitelství. To mělo za následek nemožnost zjištění jejich vyjádření k provádění pravidelných prohlídek a měření. Neposkytli ani evidenci údajů týkajících se daného železničního přejezdu a k vlastnictví k přejezdu přilehlých komunikací. Nejde o první případ, kdy inspekce upozornila na takový postup zaměstnanců SŽ.
Pro dokumentaci do Národního archivu
Inspektoři museli projektovou dokumentaci ke stavbě získávat postupně. Dílčí části nalezli až ve sbírkách Národního archivu, neboť provozovatel dráhy, Drážní úřad ani projektant ji už neměli k dispozici.
Nákladní auto s vrtnou soupravou jelo přes přejezd k Farmě Bezdínek, která kousek od tratě v té době stavěla nový skleník. To, že při překonávání přejezdu měla i jiná vozidla potíže, dokazují i viditelné rýhy a vrypy ve vozovce u přejezdu. Podle zprávy „vznikly s největší pravděpodobností hraničící s jistotou kontakty spodních částí silničních vozidel s vozovkou.“
Zpráva řeší na několika stranách, zda byl vůbec přejezd vhodný pro používání nákladními auty. Ukazuje značné rozpory v dokumentaci. Například SŽ má v dokumentaci uvedeno, že jde o přejezd na polní cestě, v dalším materiálu uvádí cestu jako místní komunikaci. Až do roku 2016 ho využívali zejména zemědělci, k zásadnímu navýšení provozu došlo vybudováním skleníků na pěstování rajčat.
Správa železnic: Přejezd u Lutyně je bezpečný, ale není pro speciální soupravy
Jízda bez povolení
Samotná jízdní souprava, která uvázla na přejezdu, vážila přes 100 tun. Řidič společnosti Spro stavby, obchod, doprava a služby si byl vědom, že pro jízdu se soupravou o celkové hmotnosti nad 60 tun nemá řádné povolení k přepravě nadrozměrného nákladu.
Souprava uvázla spodní částí podvalníku loženého vrtnou soupravou na pozemní komunikaci za přejezdem, přičemž částečně zůstala stát v prostoru přejezdu. „To se mi nikdy na železničním přejezdu v minulosti nestalo. Vím, že se to může stát mimo komunikaci a silnice, a to když se jede třeba do kamenolomu nebo na nějakou stavbu, kde není příjezdová cesta a jsou tam přírodní překážky. Na přejezdu jsem to nečekal,“ vypověděl řidič.
Po uváznutí se pokoušel přizvednout podvalník, do toho ale už přijel vlak a došlo ke střetnutí. Výpovědi ukázaly, že o přesné skutečné hmotnosti soupravy nevěděl ani dispečer firmy Spro. Spolumajitel firmy po nehodě řekl, že si nedokáže vysvětlil, proč firma pro tuto přepravu neměla potřebné povolení pro přepravu nadrozměrného nákladu.
Jediná cesta ke skleníkům
Na stavbu dalšího skleníku Farmy Bezdínek neexistuje jiná příjezdová komunikace než přes zmiňovaný přejezd. Inspekce zjistila značný nepořádek v informacích o přejezdu u Správy železnic a silničního správního úřadu. Údaje se lišily, a nebylo tak možné ani ke dni vydání zprávy jednoznačně specifikovat skutečnou kategorii pozemní komunikace za přejezdem. Podle jednoho materiálu šlo o místní, podle druhého o účelovou pozemní komunikaci.
Zpráva rovněž upozornila na skutečnost, že Správě železnic nebyl v době vzniku nehody znám vlastník problematické pozemní komunikace u přejezdu, přičemž tato komunikace ovšem ležela na pozemku v její správě.
Poslední kontrola sjízdnosti vozovky na přejezdu proběhla před mimořádnou událostí v dubnu 2023. „Kontrolu sjízdnosti vozovky vykonávanou provozovatelem dráhy pouze v prostoru mezi závorovými břevny železničního přejezdu považuje DI za nedostatečnou a neefektivní,“ uvedli inspektoři. Upozornili současně, že nedostatečná kontrola možnosti průjezdu silničních vozidel nezajišťuje bezpečnost drážní dopravy.
Společná prohlídka přejezdu i se zástupcem obce Dolní Lutyně dokonce proběhla výrazně dříve, a to v srpnu 2020. Od té doby se žádná neuskutečnila, neboť společné prohlídky byly (tehdy) prováděny v intervalu 5 let (dnes 10 let). Přitom z fotodokumentace z prohlídky v roce 2020 je patrné, že už tehdy docházelo k poškozování vozovky při kontaktu se spodní částí vozidel.
Komunikace neodpovídající normám
Inspekce zjistila, že stav přejezdu a zejména komunikace za přejezdem neodpovídá normám pro jízdu tak dlouhého vozidla. Kdyby majitel nákladního auta požádal o povolení nadměrné soupravy, Drážní úřad ve spolupráci se Správou železnic by podle inspektorů měl správně žádost zamítnout nebo zajistit, aby v době průjezdu nákladního auta nebyl v úseku žádný vlak.
V rámci vyšetřování příčin porovnávala inspekce také projektovou dokumentaci k přejezdu a skutečný stav. Zjistili, že stav přilehlé pozemní komunikace za přejezdem neodpovídá dokumentaci. Pro bezpečný průjezd jízdní soupravy celou svojí délkou přes daný přejezd byla nezbytná změna parametru světlé výšky podvalníku z nastavené hodnoty 388 mm, a to jejím zvýšením o 127 mm, tedy na hodnotu 515 mm.
Naopak v případě, kdy by niveleta komunikace za přejezdem odpovídala stavební dokumentaci skutečného provedení, nebylo by zapotřebí před jízdou měnit hodnotu světlé výšky podvalníku. Pro bezpečný průjezd by dostačovala světlá výška podvalníku 167 mm. Nákladní auto by tak přes přejezd dokázalo přejet celou svou délkou, aniž by uvázlo.
Bezpečnostní doporučení: propojit problém na přejezdu s ETCS
Inspekce na základě události vydala bezpečnostní doporučení. Podle něj má ministerstvo dopravy zajistit uložení povinnosti subjektům vlastnícím k přejezdům přilehlé komunikace, aby společně kontrolovaly přejezdy a přilehlé komunikace včetně rozhledových poměrů nebo stavu vozovky. Mají tak zajistit, aby auta mohla celou svou délkou přes přejezd bezpečně přejet.
Drážní úřad má současně podle doporučení zajistit u Správy železnic vytipování přejezdů, u kterých hrozí podobné události kvůli „zaoblení lomů nivelety“. Správa železnic má zjistit, zda na takových přejezdech nehrozí uváznutí nákladních aut.
Správa železnic má současně analyzovat možnost použití nového principu ovládání přejezdového zabezpečovacího zařízení na tratích s výhradním provozem vlaků pod dohledem evropského vlakového zabezpečovače ETCS (kdy by neomezená jízda vlaku přes železniční přejezd byla podmíněna uzavřením přejezdu a kontrolou jeho volnosti).
Obecnímu úřadu v Dolní Lutyni současně doporučil zvážit vhodnost trvalého využívání místní komunikace vedoucí k přejezdu ze směru od centra obce nákladními auty. Úřad má prověřit náhradu příjezdové komunikace k Farmě Bezdínek mimo přejezd P6512.
Vše o nehodě u Dolní Lutyně najdete zde.