Řetězec chyb i jejich tutlání. Závěrečná zpráva ukazuje, jak blízko bylo na trati u Berounky neštěstí
Výsledkem vyšetřování je nové bezpečnostní doporučení. Hradlářka si chybu nedokáže vysvětlit. Prý tušila, že se něco stane.
Drážní inspekce dokončila vyšetřování příčin jedné z mimořádných událostí loňského roku na české železnici, která skončila jen díky velkému štěstí bez větších následků. Kdyby nebylo technických problémů s trolejí, osobní vlak mohl narazit do stojícího vlaku.
Jde o událost ze srpna loňského roku, která se na první pohled jevila jako jedna z mnoha desítek ročně. Kvůli špatnému stavu trakčního vedení na trati z Prahy do Berouna došlo k přerušení provozu mezi Prahou-Radotínem a Dobřichovicemi po stržení troleje. Vyšetřování ale nakonec ukázalo podstatně větší problém než špatné troleje, které v tomto případě zabránily větší nehodě.
Kromě chyby hradlářky také zvláštní přístup Správy železnic k vyšetřování některých mimořádných událostí. I když dva vlaky od sebe zastavily jen 100 metrů, Správa železnic se původně snažila chybu veřejně zatajit a odvolávala se jen na poškozené trakční vedení. Při události nebyl nikdo zraněn, škoda dosáhla zhruba čtvrt milionu korun.
Poškozená trolej jako problém i záchrana
Vyplývá to ze zveřejněné závěrečné zprávy Drážní inspekce. Pro kontext je nutné zmínit i to, že i když jde o trať zařazenou do sítě evropských tranzitních koridorů, její zabezpečení je v tomto úseku na úrovni minulého století a není nijak automatizované. Kvůli nutné obsluze hradel se zdejšímu systému zabezpečení přezdívá báboblok.
Mimořádná událost byla nakonec kombinací technických problémů a zejména lidské chyby. Nejprve před zastávkou Černošice-Mokropsy strhla jednotka 471 osobního vlaku trakční vedení a poškodila si sběrač. Jen pár minut za touto jednotkou jel druhý vlak tvořený soupravou Českých drah, tzv. Syslograf (lokomotiva, vozy a řídicí vůz).
Hradlářka na hradle Kazín jej pustila do prostorového oddílu obsazeného stojící elektrickou jednotkou 471 na ruční přivolávací návěst. Ta obecně stanovuje, že strojvedoucí má jet tak, aby zastavil před dalším vlakem. Jenže pokud je touto přivolávací návěstí dovolena jízda kolem oddílového návěstidla hradla, toto opatření neplatí, i když Správa železnic nejprve tuto skutečnost popírala.
Dva utržené sběrače a sto metrů od srážky. SŽ tutlala chybu hradlařky na koridoru
Strojvedoucí tak mohl pokračovat plnou rychlostí, protože předpokládá podle předpisu, že další prostorový oddíl je volný. Strojvedoucí nemohl vědět, že má před sebou vlak, který není schopen jízdy.
Ke srážce se stojící jednotkou 471 prvního vlaku nakonec nedošlo, protože trakční vedení bylo v takovém stavu, že poškodilo sběrač i na lokomotivě druhého vlaku, na což správně reagoval strojvedoucí zahájením brzdění. Vlaky od sebe podle odhadu dělilo zhruba sto metrů.
Zapomenutý vlak hradlářkou
Za dovolením jízdy druhého vlaku do prostorového oddílu obsazeného prvním vlakem stál podle závěrečné zprávy řetězec závad, kdy hradlářka hradla Kazín průběžně nesledovala stav prvků zabezpečovacích zařízení a neuvědomila si průjezd prvního vlaku hradlem. Poskytla tak příslušným výpravčím a hradlářům (hradel Kosoř a Horní Mokropsy) nesprávnou informaci o poloze tohoto vlaku na trati s tím, že stojí před oddílovým návěstidlem hradla Kazín, ze které následně tito zaměstnanci při své činnosti vycházeli.
Hradlářka hradla Kosoř po obdržení nesprávné informace hradlářky hradla Kazín o poloze prvního vlaku neprodleně nezakročila, protože podle poskytnuté informace by se v prostorovém oddíle mezi hradly Kosoř a Kazín musely nacházet současně první a za ním jedoucí druhý vlak.
Hradlářka hradla Kazín vypověděla, že byla den před nástupem na směnu u zubaře a bolela ji dáseň. Nevyhodnotila to ale jako překážku k práci. „Od rána byla nervózní, protože měla pocit, že se něco stane. Před vznikem MU ji tzv. „rozhodil“ výpravčí žst. Dobřichovice a pak zazmatkovala ona, byla zmatená z komunikace s výpravčím žst. Dobřichovice a nebylo jí dobře z důvodu stomatologického zákroku,“ uvádí závěrečná zpráva. Sama si svoji chybu nedokáže vysvětlit.
Průjezd bez evidence
Zpráva současně upozornila na další problém: hradláři nemusí vést evidenci časů průjezdů jednotlivých vlaků, takže při své činnosti spoléhají pouze na paměť.
Drážní inspekce proto stanovila bezpečnostní doporučení. Podle něj má Drážní úřad nařídit Správě železnic zavést co nejdříve evidenci průjezdů na hradlech. Podle zprávy se může jevit zvláštně, že se z vědomí hradlářky vytratil určitý časový úsek. Odkazuje ale na odbornou literaturu a takzvaný „fenomén časového výpadku“, kterým lze celou událost vysvětlit.
„Přestože byl daný systém zabezpečení vlaků v mezistaničnímu úseku mezi stanicemi Praha-Radotín a Dobřichovice do značné míry robustní a dlouhodobě odzkoušený, nedokázal chybu hradlářky hradla Kazín odhalit a korigovat. Je tak nutné uvažovat také o tom, jak předcházet jeho selhání,“ vysvětluje inspekce.
Událost na několik hodin zastavila provoz. Správa železnic nejprve uváděla, že došlo jen ke stržení trakčního vedení, už loni po události až po dotazu deníku Zdopravy.cz přiznala, že šlo i o chybu hradlářky. Stejně zatajila skutečnou situaci i Drážní inspekci. V prvním oznámení uvedla jen poškození trakční vedení, tím pádem Drážní inspekce případ nejela šetřit. Do hledáčku inspektorů se událost dostala až 36 hodin po události. Správa železnic až poté nahlásila, že nešlo jen o stržení troleje, ale i chybu při řízení provozu.
Ministerstvo kvůli utajování mimořádné události posílá do Správy železnic státní dozor