Školení debatou, tento výkres vidím poprvé. Inspektoři ve zprávě odhalili kulturu (ne)bezpečnosti na lanovce
Vyšetřování ukázalo, že přednosta před nehodou již začal řešit možnost instalace automatické brzdy.
Rozsáhlá závěrečná zpráva Drážní inspekce o příčinách tragické nehody lanovky na Ještěd odkrývá nejen systémový problém českého drážního prostředí. Výpovědi řady osob v závěrečné zprávě ukázaly, jakým způsobem se k bezpečnosti pod dohledem Drážního úřadu přistupovalo na lanovce Českých drah.
Nejde přitom jen o revizní techniky, kteří jsou policií již přes rok obviněni z přečinu obecného ohrožení z nedbalosti. Ukazuje i na přístup například Českých drah, které podle posledních prohlášení tvrdí, že za nic nemohou, protože všechny dokumenty měly papírově v pořádku. Zpráva ale popisuje realitu na lanovce výrazně jinak než diplomatické fráze v tiskové zprávě dopravce.
30 lidí v kabině před tragédií
Jednou z příčin pádu kabiny, ve které zahynul průvodčí, byla odmontovaná automatická brzda. Zachránit se šlo jen manuálním zatažením brzdy, což již průvodčí nestihl, na rozdíl od průvodčího jedoucího s kabinou nahoru. Zpráva ukazuje, jak blízko bylo mnohem větší tragédii. Při poslední jízdě před nehodou jelo z Ještědu dolů v kabině 30 lidí, při pádu kabiny jen průvodčí.
Kdy přesně zmizela z lanovky automatická brzda, není jasné, inspektoři odhadují, že na přelomu 80. a 90. let. „Byla sundána po dohodě se společností Transporta Chrudim pravděpodobně z důvodu protékající brzdové kapaliny, kterou se nedařilo utěsnit; brzdová kapalina protékala až do kabiny, pravděpodobný únik byl kolem aretačního kolíku; tuto informaci měl však pouze z doslechu od strojníka,“ cituje závěrečná zpráva výpověď přednosty lanové dráhy.
I když papírově lanovka po návštěvách revizních techniků vždy prošla, o problému s brzdou před nehodou věděli technici i přednosta. „O automatické vozové brzdě se bavil přednosta s revizním technikem č. 2, ten mu sdělil, že jednou už někdo rozhodl, že lanová dráha může jezdit bez automatické vozové brzdy, a tak se tím nemusel dále zabývat,“ píší inspektoři.
Očekával opatření od Drážního úřadu. Marně
Výpověď přednosty řeší i situaci na lanovce po tragické nehodě na jaře 2021 v Itálii. V reakci na událost vizuálně prohlédli lana a jejich uchycení, problém nenašel. „Očekával, že Drážní úřad vyzve k přijetí nějakého opatření, ale k tomu nedošlo,“ popsala inspekce ve zprávě výpověď přednosty. Očekával marně, Drážní úřad nijak nekonal.
„V kabině nastala panika.“ Inspekce ukázala detaily pádu lanovky na Ještěd, neměla vůbec jezdit
„Přednosta snad řekl, že osloví technickou univerzitu v Brně nebo někoho v zahraničí. Snaha řešit to byla, k realizaci však nestihlo dojít,“ vypověděl jeden ze strojníků na toto téma. Revizní technik ve výpovědi potvrdil, že přednosta chtěl po nehodě v Itálii instalovat automatickou brzdu. Snaha
řešit problém byla, ale i přes uvědomění si rizika zůstávala lanovka dál v provozu.
Dokument také popisuje, jakým způsobem se řešila bezpečnost na lanovce. Neprobíhala například vůbec kontrola alkoholu u zaměstnanců, pouze namátkově během nehodové pohotovosti. Školení zaměstnanců lanovky a ověřování jejich znalostí probíhalo jednou za čtvrt roku. „Byla to vždy spíš taková debata. Školení mělo nějaké body jako bezpečnost, možné závady, poruchy,“ uvedl přednosta lanové dráhy. To, zda nějaký prvek lanovky
vyhovuje, nebo ne, vyhodnotili na základě zkušenosti, neexistoval pro to žádný technologický předpis.
To, že provozní předpis nebyl dostatečný, potvrdil i jeden ze strojníků. „Provozní předpis nebyl dostatečně podrobný a spoustu činností včetně vyhodnocení probíhalo na základě přebraných zkušeností od déle sloužících kolegů,“ vypověděl strojník.
Jak jsme to našli, tak jsme to dali zpátky
Přístup k bezpečnosti ukazuje i další výpověď jednoho ze strojníků na dotaz ohledně rozdílného počtu talířových pružin v pouzdrech koncovek. „Jak jsme to našli, tak jsme to pak zase dali zpátky, neřešili jsme důvody“; dnes neplnily žádnou funkci, dříve to tam asi bylo kvůli automatické brzdě – v případě úbytku tlaku to asi mělo nějak zaúčinkovat,“ odpověděl.
Inspektoři s odmontovanou automatickou brzdou konfrontovali i revizní techniky. „Já tam automatickou vozovou brzdu v minulosti nikdy nezaregistroval, nikdy jsem ji tam neviděl. Nezpochybňuji však, že to norma nařizuje,“ uvedl jeden z nich. Po konfrontaci s výkresem, na němž byl princip automatické vozové brzdy viditelný, uvedl: „Nejsem si vůbec vědom, že tam kdy byla. Nikdy jsem si jí nevšiml. Nemám k tomu co říci. Pokud mi to provozovatel hypoteticky neoznámil, nemusel jsem se o tom teoreticky vůbec dozvědět, ale nevím. Ukázaný výkres, kde je automatická funkcionalita vidět, jsem viděl úplně poprvé.“
Snaha o bagatelizaci, odmítání vydání informací. Jak se vyšetřovala nehoda lanovky na Ještěd
Případ pádu lanovky řeší nadále policie. České dráhy jako tehdejší provozovatel lanovky uvedly, že papírově měla všechna povolení. Drážní úřad, jehož nedostatečná kontrola revizních techniků se stala systémovou příčinou, chystá návrh legislativních změn. Ředitel úřadu Jiří Kolář, za jehož působení k systémové chybě došlo, na dotazy, zda rezignuje, neodpovídá. Ministr dopravy Martin Kupka dosud neodpověděl na dotaz, zda po závěrečné zprávě ještě Kolářovi v této funkci důvěřuje.
„Pro České dráhy představuje bezpečnost cestujících i zaměstnanců absolutní prioritu a opakovaně se zaměřují na neustálé zlepšování bezpečnostních standardů, které pomáhají minimalizovat bezpečnostní rizika,“ uvedl dopravce ve svém prohlášení k pádu lanovky.
Dokument: Úřadům nikdy dřív nevadilo, že automatická brzda na Ještědu chybí, hájí se ČD