Chyba Boeingu, vadný sensor, omyly pilota i aerolinek. Úřady dokončily vyšetřování nehody 737 MAX
Národní rada pro bezpečnost v dopravě v Indonésii dnes zveřejnila závěrečnou zprávu k loňské nehodě letadla Boeing 737 MAX 8
Národní rada pro bezpečnost v dopravě v Indonésii dnes zveřejnila závěrečnou zprávu k loňské nehodě letadla Boeing 737 MAX 8 společnosti Lion Air. Při nehodě zemřelo 189 lidí. Vyšetřovatelé dospěli k názoru, že za nehodu mohl hlavně řídící systém MCAS navržený Boeingem, upozornili současně ale i na chyby aerolinek a jejich zaměstnanců.
„Zjistili jsme, že k nehodě přispělo dohromady devět různých faktorů. Kdyby jeden z nich nenastal, možná by k nehodě nedošlo,“ citovala BBC vyšetřovatele Nurcahyo Utoma, který dnes závěry představil na tiskové konferenci v Jakartě.
Hlavním problémem byl řídící systém MCAS, kvůli kterému jsou boeingy přes půl roku uzemněné. Zpráva je již dostupná na stránkách Národní rady pro bezpečnost.
„Návrh a samotná certifikace řídícího systému MCAS dostatečně nezvažovaly pravděpodobnost ztráty kontroly nad řízením letadla,“ citují ze zprávy Seattle Times, které měly k dispozici závěrečný dokument už před jeho zveřejněním. Podle zprávy umožňoval MCAS mnohem větší pohyb výškového stabilizátoru, než v původním dokumentu pro schvalování letadla. V závěrečné zprávě současně vyšetřovatelé poukázali na to, že piloti vůbec nemohli kvůli chybě Boeingu vědět, co se s letadlem vlastně děje, protože se o tom nepíše v manuálu.
Podle vyšetřovatelů nestojí za chybou jen chyba Boeingu: za nehodou je i vadný sensor úhlu náběhu (AOA), který dává právě MCAS data o tom, pod jakým úhlem letadlo nabírá výšku. Lion Air použil už použitý díl od dodavatele z Floridy. Podle vyšetřovatelů je velmi pravděpodobné, že neprošel testováním, zda je skutečně funkčním a technici Lion Air neřešili, že se podobné problémy se sensorem objevily už na letu, který předcházel tomu tragickému. Aerolinka se snažila doložit kontrolu funkčnosti vyměněného senzoru fotografiemi, podle úřadu ale není možné ověřit, zda šlo skutečně o fotografie z výměny sensorů na letadle, které havarovalo.
Vadný sensor hrál v nehodě klíčovou roli: do systému MCAS poslal informaci o tom, že je v nebezpečném úhlu náběhu a hrozí mu pád kvůli takzvanému přetažení. MCAS proto začal upravovat mylně úhel náběhu. Vývojovou chybou je i fakt, že bral informace jen z jednoho senzoru, i když na letadle jsou dva.
Závěrečná zpráva navíc viní částečně i piloty, zejména pak kopilota. Ten měl podle něj už během výcviku problémy s ovládáním letadla a opomenul postupovat podle stanovených procedur, které mohly zastavit spuštění systému MCAS. Posádka podle zprávy ani nekoordinovala při závadě své postupy. Podle zprávy letadlo mířilo před konečným pádem dvacetkrát k zemi.
Zpráva řeší i let, který tragickému předcházel, podle výpovědi pilotů se dostalo letadlo do podobných problémů a letadlo nečekaně mířilo k zemi. Podle vyšetřovatelů Boeing aerolinkám a pilotům neřekl o tom, že je v letadle aktivován systém MCAS. Podle zprávy měli piloti štěstí, že s nimi byl ještě v kokpitu třetí pilot a podařilo se jim situaci nakonec vyřešit tím, že vypnuli pojistky pro přívod elektřiny v zadní části letadla. Díky tomu přestal výškový stabilizátor pracovat a letadlo přestalo mířit k zemi. Podle bezpečnostních předpisů měli co nejdříve přistát, pokračovali ale až do Jakarty. Problém kapitán ani nenahlásil technikům. To se stalo osudné pro cestující dalšího letu.
Vyšetřovatelé přišli i na další detaily. Kopilot neměl původně vůbec letět, vzbudili ho ale ve čtyři ráno, protože jim vypadl jiný pilot. Kapitán letadla si pak stěžoval svému kopilotovi, že má chřipku, na záznamu kokpitu několikrát kašle. Podle zprávy navíc kopilot neznal řadu postupů, které mají piloti umět v podstatě nazpaměť.