lot
Letecké společnosti Letectví

Chyba Boeingu, vadný sensor, omyly pilota i aerolinek. Úřady dokončily vyšetřování nehody 737 MAX

Boeing 737 MAX 8 společnosti Lion Air. Foto: Boeing
Boeing 737 MAX 8 společnosti Lion Air. Foto: Boeing

Národní rada pro bezpečnost v dopravě v Indonésii dnes zveřejnila závěrečnou zprávu k loňské nehodě letadla Boeing 737 MAX 8 společnosti Lion Air. Při nehodě zemřelo 189 lidí. Vyšetřovatelé dospěli k názoru, že za nehodu mohl hlavně řídící systém MCAS navržený Boeingem, upozornili současně ale i na chyby aerolinek a jejich zaměstnanců.

„Zjistili jsme, že k nehodě přispělo dohromady devět různých faktorů. Kdyby jeden z nich nenastal, možná by k nehodě nedošlo,“ citovala BBC  vyšetřovatele Nurcahyo Utoma, který dnes závěry představil na tiskové konferenci v Jakartě.

Hlavním problémem byl řídící systém MCAS, kvůli kterému jsou boeingy přes půl roku uzemněné. Zpráva je již dostupná na stránkách Národní rady pro bezpečnost.

Návrh a samotná certifikace řídícího systému MCAS dostatečně nezvažovaly pravděpodobnost ztráty kontroly nad řízením letadla,“ citují ze zprávy Seattle Times, které měly k dispozici závěrečný dokument už před jeho zveřejněním. Podle zprávy umožňoval MCAS mnohem větší pohyb výškového stabilizátoru, než v původním dokumentu pro schvalování letadla. V závěrečné zprávě současně vyšetřovatelé poukázali na to, že piloti vůbec nemohli kvůli chybě Boeingu vědět, co se s letadlem vlastně děje, protože se o tom nepíše v manuálu.

Podle vyšetřovatelů nestojí za chybou jen chyba Boeingu: za nehodou je i vadný sensor úhlu náběhu (AOA), který dává právě MCAS data o tom, pod jakým úhlem letadlo nabírá výšku. Lion Air použil už použitý díl od dodavatele z Floridy. Podle vyšetřovatelů je velmi pravděpodobné, že neprošel testováním, zda je skutečně funkčním a technici Lion Air neřešili, že se podobné problémy se sensorem objevily už na letu, který předcházel tomu tragickému. Aerolinka se snažila doložit kontrolu funkčnosti vyměněného senzoru fotografiemi, podle úřadu ale není možné ověřit, zda šlo skutečně o fotografie z výměny sensorů na letadle, které havarovalo.

Vadný sensor hrál v nehodě klíčovou roli: do systému MCAS poslal informaci o tom, že je v nebezpečném úhlu náběhu a hrozí mu pád kvůli takzvanému přetažení. MCAS proto začal upravovat mylně úhel náběhu. Vývojovou chybou je i fakt, že bral informace jen z jednoho senzoru, i když na letadle jsou dva.

Závěrečná zpráva navíc viní částečně i piloty, zejména pak kopilota. Ten měl podle něj už během výcviku problémy s ovládáním letadla a opomenul postupovat podle stanovených procedur, které mohly zastavit spuštění systému MCAS. Posádka podle zprávy ani nekoordinovala při závadě své postupy. Podle zprávy letadlo mířilo před konečným pádem dvacetkrát k zemi.

Zpráva řeší i let, který tragickému předcházel, podle výpovědi pilotů se dostalo letadlo do podobných problémů a letadlo nečekaně mířilo k zemi. Podle vyšetřovatelů Boeing aerolinkám a pilotům neřekl o tom, že je v letadle aktivován systém MCAS. Podle zprávy měli piloti štěstí, že s nimi byl ještě v kokpitu třetí pilot a podařilo se jim situaci nakonec vyřešit tím, že vypnuli pojistky pro přívod elektřiny v zadní části letadla. Díky tomu přestal výškový stabilizátor pracovat a letadlo přestalo mířit k zemi. Podle bezpečnostních předpisů měli co nejdříve přistát, pokračovali ale až do Jakarty. Problém kapitán ani nenahlásil technikům. To se stalo osudné pro cestující dalšího letu.

Vyšetřovatelé přišli i na další detaily. Kopilot neměl původně vůbec letět, vzbudili ho ale ve čtyři ráno, protože jim vypadl jiný pilot. Kapitán letadla si pak stěžoval svému kopilotovi, že má chřipku, na záznamu kokpitu několikrát kašle. Podle zprávy navíc kopilot neznal řadu postupů, které mají piloti umět v podstatě nazpaměť.

24 Komentáře
nejnovější
nejstarší nejlépe hodnocené
Inline Feedbacks
View all comments
Tom

Perfektní, podrobný a popisný článek NY Times, který shrnul vše co se týkalo a mělo souvislisti s letem JT610 Lion Air včetmě obou pilotů, poměrů v Indonésii v oblasti leteckého průmyslu, poměrů v letecké společnosti Lion Air, majitele Lion Air, co předcházelo osudovému letu, jak třetí „tajemný“ pilot dokázal eliminovat na předchozím letu před tragédií systém MCAS, o vadném senzoru, a je zde publikována i řada poznatků o letu ET302 Ethiopian Airlines. Jsou tam i odpovědi na některé dotazy zdejších diskutujících. Jeden z nejlepších článků, které jsem o všem okolo nehody četl.

https://www.nytimes.com/2019/09/18/magazine/boeing-737-max-crashes.html#click=https://t.co/QNo4cNxxLy

mgr.pavel

„Podle bezpečnostních předpisů měli co nejdříve přistát, pokračovali ale až do Jakarty. Problém kapitán ani nenahlásil technikům.“

Co mi to jen od nás připomíná..

Y.K.

Už je report vyvěšen, i když server teď mají kapku pod tlakem.
http://knkt.dephub.go.id/knkt/ntsc_aviation/baru/2018%20-%20035%20-%20PK-LQP%20Final%20Report.pdf
Čtení na několik dní, 322 stran.

Janina

Co mi na zatím zveřejněných kouscích informací ze zprávy naprosto chybí, je jakékoli zmínění odpovědnosti indonéského dohledového orgánu nad civilním letectvím. Jednak viditelně selhali co se týče kontroly Lion Air, který měl dlouhodobě problémy s bezpečnostní, včetně celé řady incidentů včetně smrtelných nehod během relativně krátké doby. Speciálně systém údržby letadel tam asi je dost fraška. A dál se zdá, že indonéský kopilot získal pilotní průkaz i typovku, aniž by na to měl. Takže by měli začít u sebe s doporučením nápravných opatření.

Destičkové vázání

Být toto slohovka, tak by učitel asi připsal: Příliš mnoho „podle“. 😉

Y.K.

Jsem zvědavý na plnou závěrečnou zprávu.

Jan

Velmi zajimavy bude report ohledne nehody Ethiopian. U Asijske nizkonakladovky se tak nejak rada dalsich pochybeni ocekava. Ethiopian je podle vseho slusna aerolinka, kde by se takova smrst pochybeni stavat nemela…

Marcel

Je to jako s kazdou nehodou. VZDY se jedna o soucinitel vice faktoru. Primo ucebnicovy pripad

jan

To je docela zázračné. Že někdo dokázal ten shit zneutralizovat včas.. A včas najít a vytáhnout dobrou pojistku. A že ho to vůbec napadlo a dovtípili se, čím to bude. Když o tom systému neměli ponětí.. V časovém tlaku za sebevražedném sklápění k zemi. To je na film a za to by měl dostat nějakou státní cenu.. Ale podle mě – za vše může výrobce.

Pzag

Vůbec nevěděli, čím to je. Vypli elektrický pohon trimu, tak jak měli, co to způsobovalo, na tom nezáleží.

Y.K.

Na vypnutí el. pohonu trimu jsou trénovaní a není to nic těžkého, vypnutí je po ruce. Problém byl, že se choval jinak než byli zvyklí a trénovaní na NG.

Mard

Tak to je tedy maso! Ten Report si s chutí přečtu až bude publikovaný. Takže MCAS vyváděl a oni místo vypnutí MCAS na středovém panelu vytáhli pojistky? To byl dobrý hazard. Ostatně na to ukazuje i to, že stejnět jako SW letěli až do cílové destinace. A ze publikovaného vidím že ten Rus to sice zvládnul, ale když se mu přestalo líbit se prát s kniplem každých 5 sekund, tak to předal kopilotovi aniž by mu řekl o co gou a ten už předtím z toho byl tak mimo, že ani nevěděl kde v manuálu hledat emergency postupy. Pane jo!… Číst vice »

labata

Vypínač na středovém panelu ovládá stykač napájení aktuátoru trimu. Celé je to jištěné tím jističem,tedy vytažení jističe je sice poněkud kostrbatý způsob ale řeší to problém naprosto stejně jako ten vypínač.

Jiří Kocurek

„Podle bezpečnostních předpisů měli co nejdříve přistát, pokračovali ale až do Jakarty. Problém kapitán ani nenahlásil technikům.“

Chyby je nutno ututlat, kdyžtak se to na něhoko shodí.

Dáda

tuhle zprávu řadím do kategorie bylo všecko špatně. Jeden pilot nemocnej, druhje neznalej, technika nešťastně navržená, snímač porouchanej. To byl ukázkový den blbec.

Jan Tichavský

Na druhou stranu to ukazuje jak jsou celkem dobře nastavena pravidla pro letecký provoz. Postupy jsou celkem striktní a musí se sejít hodně chyb a poruch najednou aby z toho byla smrtelná nehoda.

Kubrt

To není „výsada“ leteckého provozu; i na železnici, silnici, v chemickém průmyslu, jedno ojedinělé selhání obvykle nevede k havárii, ale k té dojde až když se „sejde“ více chyb na jednom místě/čase.

Y.K.

Takhle vypadá většina zpráv z katastrov. Rozšťourá se to do detailu, aby všichni viděli, že každý článeček řetězu je důležitý.
Ukazuje to, že se letectví nebojí ve svých chybách šťourat a čerpat z toho poučení, kterého nikdu není dost.

Y.K.

Katastrof… omluvté mé mizerné bušení do klávesnice.

Janina

Až se dostanu k anglické verzi plné zprávy, nejvíc mě zajímá, jak jim přesně pomohl ten třetí pilot. Měl to být někdo z Batik Air (společnost vlastněná Lion Air), ale ti provozují skoro výlučně jen A320.

Pzag

Odhaduju, ale určitě seděl na prostředním jumpu, takže měl trim wheels přímo před sebou.

Přemek

Vadný MCAS, vadný senzor, vadná certifikace… Odpovědnost neleží jen na šéfovi civilní divize Boeingu…

Arimatejsky

Neleží jen na něm, ale zejména na něm piloti i servis udelali neúmyslně chyby, ale management Boeingu úmyslně klamal FAA, tlačil na podřízené a způsobil nedostatky v manuálu. Věřím že zaplatí takovou cenu, aby si to dalších 50 let všichni pamatovali.

Iceman

„Podle zprávy letadlo mířilo před konečným pádem DVACETKRÁT k zemi“

Nedokážu si ani představit tu hrůzu, co museli cestující před smrtí prožít… 🙁