Dvě projeté návěsti během 45 minut. Inspekce: Vyšetřování zdánlivé banality může odhalit problém
Mezi příčinami přitom nemusí být jen chyba strojvedoucího, jak se na první pohled mohlo zdát, ale také například špatně umístěná návěstidla, nesprávná činnost výpravčích a další faktory. Drážní inspekce to ukazuje na konkrétních příkladech.
Několik stovek cestujících přijelo ve středu do práce později než obvykle. Důvodem byly dvě mimořádné události, ke kterým došlo na koridorové trati z Kralup nad Vltavou do Prahy ve stanici Roztoky u Prahy. Dva vlaky zde krátce po sobě projely návěst zakazující jízdu a krátce za návěstidlem zastavily.
Události otevřely debatu na sociálních sítích, zda je opravdu nutné při na první pohled jasné příčině čekat více než dvě hodiny na obnovení provozu. Kromě toho, že důkladné vyšetření každé mimořádné události přikazuje zákon o dráhách, může vyšetřování zdánlivě banálních událostí přinést i nová odhalení, které mohou ukázat systémový problém na železnici, tvrdí Drážní inspekce.
K událostem došlo ve středu ráno ve stanici Roztoky u Prahy. Nejprve zde vlak Českých drah v 8:13 h (Os 6907) projel vjezdové návěstidlo 1S v poloze stůj, aby pak zastavil bez následků před dalším. V 8:52 h pak projel cestové návěstidlo Lc3a vlak Arrivy Os 28116, rovněž bez následků.
Nad zdržením vlaků na dvě hodiny se pozastavil na facebooku ekonom Daniel Münich. „V zájmu vyšetření souprava čekala na místě hodinu a půl, zablokovala kolem dalších 10 vlaků, a zpoždění nás v práci nabralo zdržení 3–4 hodiny. Jen náklady ušlého platu lidí z našeho vlaku mi vychází na půl milionu Kč. Náklady pasažérů všech až deseti vlaků 5 milionů Kč,“ pozastavil se Münich nad vyšetřováním a dlouhou dobou, než došlo k obnově provozu.
Vyšetření příčin jako prevence
Generální inspektor Drážní inspekce Jan Kučera odmítá nápady, že by některé mimořádné události nebylo vhodné vyšetřovat. „Je sice nemilé, že vznikly komplikace lidem ve vlaku, ale i tyto, laickým pohledem nedůležité, případy, jsou předchůdci velkých neštěstí, není možné je podceňovat. Pokud chceme bezpečnou železnici, musíme se soustředit hlavně na tyto incidenty a být současně rádi, že se nic nestalo,“ vysvětlil Kučera.
Ten zároveň doplnil, že případy, kdy vlak nezastaví řádně před návěstidlem s návěstí zakazující další jízdu a zastaví bez dalších následků, jsou z hlediska příčin totožné s případy, kdy po projetí návěstidla dojde ke srážce, což je pokračování nehodového děje. „Není přece možné čekat na velké neštěstí, naopak je dobře, že se i bez tragických následků dají zjišťovat a hlavně následně napravovat dílčí pochybení, případně přijímat opatření vedoucí k lepší úrovni příslušných předpisů,“ domnívá se Kučera.
Mezi příčinami přitom nemusí být jen chyba strojvedoucího, jak se na první pohled mohlo zdát, ale také například špatně umístěná návěstidla, nesprávná činnost výpravčích a další faktory.
Drážní inspekce proto sestavila přehled několika událostí, které se na první pohled zdály jako banální a nakonec vyšetřování ukázalo na větší problém.
13. 4. 2016, Rudoltice v Čechách, projeté odjezdové návěstidlo „bez následků“
DI prováděla vlastní šetření na místě a zjistila, že lokomotivní vlak prostě nemohl bezpečně zastavit před daným návěstidlem – bezprostřední příčina byla „nefunkčnost brzd hnacího drážního vozidla z důvodu postupného úniku vzduchu z brzdové soustavy, vlivem netěsností dvoupístového brzdového válce č. IV (pístu ovládajícího mechanickou část brzdy levého kola druhé nápravy druhého podvozku).“
11. 10. 2017, Lipník nad Bečvou, projeté odjezdové návěstidlo „bez následků“
Mimo příčinnou souvislost Drážní inspekce zjistila, že „přepravce […] nezajistil, aby po nakládce taženého drážního vozidla Shimmns 35 81 4673 285-6 svitkem plechu do prostředního lůžka – ‚muldy‘, byly nepoužité středové pohyblivé zajišťovací prostředky neloženého (prázdného, předního ve směru jízdy vlaku Nex 54285) lůžka – ‚muldy‘, sloužící k zajištění loženého svitku, sklopeny do přepravní polohy nebo byly zajištěny jiným způsobem, aby nepoškodily čelní stěnu vozu)“ a že „traťový dispečer 2B CDP Přerov dovolil jízdu vlaku Pn 52180 ze staniční koleje č. 1 žst. Lipník nad Bečvou přivolávací návěstí návěstěnou hlavním (odjezdovým) návěstidlem S1, aniž by staniční zabezpečovací zařízení žst. Lipník nad Bečvou nebo přejezdové zabezpečovací zařízení, resp. traťové zabezpečovací zařízení, instalované v přilehlém traťovém úseku, vykazovala poruchový stav. Jízda na přivolávací návěst hlavního (odjezdového) návěstidla S1 v případě dovolení jízdy vlaku Pn 52180 nebyla rovněž vyžádána udržujícím zaměstnancem provozovatele dráhy a ani její použití nebylo předpokládáno nebo nařízeno některým vnitřním předpisem, případně výlukovým rozkazem“.
23. 10. 2018, Studenec, projeté vjezdové návěstidlo kompletně bez následků
Mimo příčinnou souvislost Drážní inspekce zjistila nesprávný postup při stavění vlakových cest (výpravčí nařídil předčasně přípravu vlakové cesty pro vjezd vlaku Os 4807 na 6. staniční kolej v době, kdy ještě nebyla postavená, projetá a zrušená vlaková cesta pro vlak Os 24927 od Budišova u Třebíče na 4. staniční kolej, kterou nařídil při stejném telefonickém hovoru. Tyto vlakové cesty však nemohly být postaveny současně, protože se vzájemně křížily. Signalistky St. 1 a St. 2 tedy při nařízení přípravy vlakové cesty pro vjezd vlaku Os 4807 na 6. staniční kolej nemohly objektivně zjistit a ohlásit volnost této vlakové cesty. Signalistka St. 2 nemohla v daném okamžiku zjistit a ohlásit, že výhybky ve vlakové cestě jsou správně přestaveny, a tuto vlakovou cestu nemohla postavit. Signalistky však výpravčího na jeho chybný postup neupozornily a uvedená ohlášení učinily. Tento postup je v rozporu s ustanovením čl. 2865, 2866, 2868 a 2869 předpisu SŽDC D1 v návaznosti na § 15 odst. 1 písm. c) vyhlášky č. 173/1995 Sb.)
28. 5. 2018, Ústí nad Labem, projeté cestové návěstidlo kompletně bez následků
Mimo příčinnou souvislost Drážní inspekce zjistila, že „viditelnost návěstí cestového návěstidla Sc1 z jedoucího vedoucího DV byla mezi DV a tímto hlavním návěstidlem ze vzdálenosti 117 m, tzn. vzdálenosti stanovené provozovatelem dráhy, přerušena pevnými překážkami tvořenými mobiliářem nástupiště č. 3 (stožáry osvětlení nástupiště, trakční podpěry, stožáry staničního rozhlasu, podpěry nástupištního přístřešku, sloupky tabule s nápisem „Ústí nad Labem hl. n.“ a stožár nástupištních informačních tabulí IZE zobrazující měnící se údaje o vlacích, opatřených přístřeškem. Přítomnost výše uvedených pevných překážek, ve spojení s přenosem návěsti na jedoucí vedoucí DV, ve smyslu § 7 odst. 1 a 2 vyhlášky č. 173/1995 Sb., však nepřispívala ke zhoršení možnosti bezpečného zastavení DV tímto cestovým návěstidlem Sc1.“ a také, že „poslední kontrola viditelnosti návěstí cestového návěstidla Sc1 žst. Ústí nad Labem hl. n. před vznikem mimořádné události byla pověřeným zaměstnancem z vedoucího drážního vozidla provedena o 3 kalendářní dny dříve (29. 3. 2018), než byl technologickými postupy stanovený termín (duben až květen).“
2. 3. 2019, Praha-Smíchov, projeté vjezdové návěstidlo kompletně bez následků
Drážní inspekce zjistila, že strojvedoucí v zácviku neznal tamní místní poměry a že „systém zajišťování bezpečnosti dopravce RegioJet nestanovoval povinnost strojvedoucího školitele dohlížet na činnost strojvedoucího v zácviku, který nesplňuje podmínky k samostatnému řízení drážního vozidla dané zákonem č. 266/1994 Sb. Dopravce RegioJet zmíněný nedostatek odstranil změnou předpisů, která vstoupila v účinnost dne 1. 10. 2019. I přes tento zjištěný nedostatek v systému zajišťování bezpečnosti nebyla dle Drážní inspekce daná skutečnost v příčinné souvislosti se vznikem MU, protože z podání vysvětlení je zřejmé, že strojvedoucímu školiteli byla jeho pozice vůči strojvedoucímu v zácviku známa“.
21. 9. 2018, Štěpánov, projeté vjezdové návěstidlo „bez následků“
Mimo příčinnou souvislost Drážní inspekce zjistila, že „oddílové návěstidlo AB 1-746, situované v km 74,510 vpravo přímo u traťové koleje č. 1 Červenka – Štěpánov, bylo ze směru od žst. Červenka označeno bílým označovacím štítkem obdélníkového tvaru, bez orámování, s černým číslem „746″, v němž scházela číslice ve tvaru „1-„, tzn. první číslo, které na vícekolejné trati s obousměrným automatickým blokem udává číslo traťové koleje, pro kterou platí“.
22. 2. 2019, Ejpovice, projeté odjezdové návěstidlo kompletně bez následků
Mimo příčinnou souvislost Drážní inspekce zjistila, že strojvedoucí neměl přestávku ve směně plánovanou správně. (Přestávku na jídlo a oddech dle dokumentace dopravce ČD čerpal strojvedoucí od 14.19 h do 14.49 h a konec směny byl plánován ve 21.33 h, tedy po 6.44 h nepřetržitého výkonu práce. Zaměstnavatelem nebylo dodrženo ustanovení § 88 odst. 1 zákona č. 262/2006 Sb., podle kterého musí být přestávka na jídlo a oddech poskytnuta nejpozději po šesti hodinách nepřetržité práce.)
5. 4. 2017, Kralupy nad Vltavou, projeté cestové návěstidlo kompletně bez následků
Na základě šetření Drážní inspekce doporučila Drážnímu úřadu „zvážit v rámci rekonstrukcí, modernizací či oprav infrastruktury dráhy v železniční stanici Kralupy nad Vltavou možnost změny použitého druhu hlavního (cestového) návěstidla Sc7, a to z trpasličího na např. stožárové návěstidlo se zkrácenou délkou stožáru, při zohlednění místních prostorových poměrů (např. konfigurace trakčního vedení)“.